临床护理辅导:标准护理计划＿呼吸衰竭
发布时间：2009/11/18 19:10:02 来源：城市学习网 编辑：admin
呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。
一、不能维持自主呼吸
[相关因素]
代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。
呼吸肌疲劳。
肺泡弥散功能减退。
[主要表现]
呼吸困难，代谢率增加。
烦躁不安，忧虑。
利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。
血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。
[护理目标]
呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。
动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。
[护理措施]
嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。
遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。
严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。
鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。
通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。
在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。
指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。
有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。
[重点评价]
呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。
病人的意识水平和精神状况。
动脉血气分析值的变化。
二、清理呼吸道无效
[相关因素]
疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。
痰液粘稠。
[主要表现]
不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。
呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。
痰液粘稠。
嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。
痰液为黄色或白色粘稠痰。
[护理目标]
保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。
[护理措施]
保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。
指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。
给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。
消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：
对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。
对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。
对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。
插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。
插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。
吸痰时注意无菌操作。
指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。
嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。
[重点评价]
病人呼吸型态的改变。
咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。
