第五章 十种疾病的药物治疗

　　第一节 高血压

　　《中国高血压防治指南》(2005年修订版)按血压水平将血压分为正常血压、正常高值及高血压。高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

　　血压水平的定义和分类

　　二、高血压的病因与发病机制

　　(一)病因：为多因素可分为遗传和环境两个方面

　　1. 遗传 高血压具有明显的家族聚集性。

　　2. 环境 国际公认的高血压发病危险因素是超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

　　(二)高血压的发病机制

　　1.心输出量改变

　　2.肾和肾功能异常

　　3.肾素一血管紧张素一醛固酮系统的病变

　　4.细胞膜离子转运异常

　　5.交感神经活性增加

　　6.血管张力增高和管壁增厚

　　7.血管扩张物质

　　8.受体比例异常

　　9.高胰岛素血症

　　三、高血压的分类

　　1.依据病因分类

　　⑴ 原发性高血压：经多方检查仍不能找到确切病因(无明显原因)的高血压。

　　⑵ 继发性：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。

　　2.依据高血压病程进展分类

　　⑴ 缓进型

　　⑵ 急进型(恶性高血压)

　　高血压危象：在高血压的发病过程中，可出现全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状，临床称之为高血压急重症，也称“高血压危象”

　　四、临床表现及并发症

　　(一)一般症状

　　绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。特点是起病隐匿，进展缓慢，病程常长达十几年至数十年，因此初期较少出现症状，约半数人因体检或因其他疾病测量血压后，才偶然发现血压升高。少数人一旦知道患有高血压后，反而会产生各种神经官能症样症状，如头晕、头胀、失眠、健忘、耳鸣、乏力、多梦、激动等。30%～50%，高血压患者因头痛、头晕、心悸、高血压的严重并发症和靶器官功能性损害或器质性损害，出现相应临床表现。

　　(二)主要并发症(心、脑、肾及血管受累)

　　1.心脏 心脏症状主要与血压升高加重心脏后负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心衰发作有关。此外，高血压也是冠心病的主要危险因素，常合并冠心病，出现心绞痛、心肌梗死等症状。高血压早期心功能可正常，伴随病程进展常先出现左室舒张功能障碍，继之可出现收缩功能不全的症状，如心悸、劳力性呼吸困难。若血压和病情未能及时控制，可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰、肺底出现水泡音等急性肺水肿征象;心衰反复发作，左心室可产生离心性肥厚，心脏扩大，后期甚至发生心衰。

　　2。脑 高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛，多发生在枕部，合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。当血压突然显著升高时可产生高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症。高血压脑部主要并发症是脑出血和脑梗死。脑出血常在血压明显升高、波动，情绪激动、用力等情况下发生。

　　3.肾脏早期一般无泌尿系统症状，伴随病情进展，可出现夜尿增多伴尿电解质排泄增加，继之可出现尿液检查异常，如出现蛋白尿、管型、红细胞。高血压有严重肾功能损害时，可出现慢性肾衰竭症状，患者可出现恶心、呕吐、厌食、尿量下降，血液中非蛋白氮、肌酐、尿素氮上升，代谢性酸中毒和电解质紊乱症状。

　　4.血管和视网膜 高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的重要因素。视网膜病变是严重高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况。 [NextPage]

　　五、高血压的危险分层

　　1.低危组 男性<55岁、女性<65岁，高血压1级、无其他危险因素者。

　　2.中危组 高血压2级或1～2级，同时有1～2个危险因素，患者应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时问的观察，医生需予十分缜密的判断。

　　3.高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素者属高危组。

　　4.很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病。

　　六、高血压的治疗

　　治疗目的：最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险

　　治疗目标：将血压恢复到正常水平。普通高血压：<140/90mmHg

　　年轻人、糖尿病及肾病患者：<130/80mmHg;老年人<150mmHg

　　(二)治疗原则

　　①高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;②中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗;③低危患者：观察，然后决定是否药物治疗

　　全面治疗方案包括：

　　①监测患者的血压和各种危险因素;②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况;③改善生活方式

　　(三)非药物治疗

　　非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①控制体重;②采用合理膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等;③增强或适当体育运动;④减轻精神压力，保持乐观心态;⑤其他：如戒烟、限酒等。

　　(四)高血压的药物治疗

　　1抗高血压药物治疗原则

　　⑴ 采用较小的有效剂量。

　　⑵ 最好使用一日1次给药而有持续24小时作用的药物，达到每天24小时内血压稳定于目标范围内。

　　⑶ 抗高血压药联合治疗 用低剂量单品种治疗疗效不满意的可以采用两种或多种抗高血压药联合治疗。

　　⑷ 高血压患者需要长期降压治疗。

　　2抗高血压药的种类

　　当前常用于抗高血压的药物主要有以下5类，即利尿药、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素1I受体阻断剂(ARB)、钙通道阻滞剂(亦称钙拮抗剂，CCB)。

　　常用抗高血压药简表

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　　七、抗高血压药的合理应用

　　1.明确最佳的首选药治疗

　　上述五类常用于抗高血压的药物，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药应根据治疗对象的个体情况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用参考以下各点选用首选药物治疗。①对象有否心血管危险因素;②对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病;③对象有否受抗高血压药影响的其他疾病;④与治疗其他疾病的药物之间有无相互作用;⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度;⑥所在地区抗高血压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力;⑦患者以往用药的经验和意愿。