主要抗高血压药的临床参考

　　2 抗高血压药的联合应用

　　⑴ 大多数高血压患者为控制血压须用两种或两种以上抗高血压药。

　　⑵ 药物的配伍应用注意药理学基础 ①在合并用药时，每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。②合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。③合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比。

　　⑶ 临床药物合用参考：①利尿药和β受体阻断剂;②利尿药和ACEI或ARB;③二氢吡啶类钙通道阻滞剂和B受体阻断剂;④钙通道阻滞剂和ACEI或ARB;⑤钙通道阻滞剂和利尿剂;⑥α受体阻断剂和B受体阻断剂。⑦必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如中枢α受体激动剂、咪哒唑啉受体激动剂，以及ACEI与ARB。

　　⑷ 联合用药采用的方式①各药的按需剂量配比处方;②采用固定配比复方。

　　3 注意剂量个体化

　　对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经1个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量;如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除患者主观感受外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药品不良反应。

　　4 给药方案要科学

　　药物治疗时初始剂量宜小，采用较小剂量以获得可能的效果，同时使药品不良反应降至最小，如降压疗效不满意，可渐增剂量而获得最佳疗效。另用药要依从生物钟规律，血压在上、下午各出现一次高峰。因此，为有效控制血压，一日仅服1次的长效抗高血压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。

　　5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗

　　(1)老年人 应逐步降低血压，建义老年人收缩压目标为150mmHg

　　(2)妊娠高血压 必须选择对胎儿安全有效的药物。当血压升高>170/110mmHg时，须及时降压，常用于紧急降压的药物有硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪。常用缓慢降压的药物有氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。孕期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。在选用药物时还应注意，长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。注意钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能合用。

　　(3)儿童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦不宜用于儿童;赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。

　　(4)司机、高空作业和精密仪器操作者 不宜应用尼索地平;ARB服后可出现头晕、步履蹒跚，影响驾车司机、机械操作、高空作业者的注意力，应注意服药与工作的间隔时间。另术前24小时最好停药。

　　(5)部分抗高血压药对男性性功能的影响 利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可使患者性欲减退并发生阳痿;胍乙啶可抑制男性射精;甲基多巴长期服用可致男性乳房增大;利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退，提示男性患者尽量避免服用。

　　(6)脑血管病 我国长期随访研究提示，脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关。血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明降压治疗对既往有脑血管病病史患者有临床益处。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。

　　(7)冠心病 稳定性心绞痛时首选β受体阻断剂或长效CCB或ACEI;急性冠脉综合征时选用B受体阻断剂和ACEI;心梗后患者用ACEI、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂。

　　(8)高血压合并心力衰竭 症状较轻者除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，用ACEI和β受体阻断剂。ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β受体阻断剂。除非有其他适应证(如心房颤动伴快速心室率)，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。

　　症状较重的将ACEI、β受体阻断剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿药合用。当发生收缩功能不全时，患者可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。除降血压治疗外，利尿药可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院几率，但并不改善预后。如果没有禁忌证，都应该积极使用ACEI和β受体阻断剂。在不能耐受ACEI的患者中可换用ARB。高血压所致的急性左心衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压往往十分关键。使用静脉血管扩张剂往往能达到满意的效果。

　　(9)高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。收缩压处于130～139mmHg或者舒张压处于80～89mmHg的糖尿病患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病患者的血压应当控制在患者能够耐受的尽可能较低的水平。

　　药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果患者不能耐受，二者可以互换。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。利尿药、β受体阻断剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿药和β受体阻断剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪一日剂量不超过12.5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响;对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用β受体阻断剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用β受体阻断剂。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。

　　(10)慢性肾病 肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压(<130/80mmHg)，首选ACEI/ARB，常与CCB、小剂量利尿药、B受体阻断剂联合应用。当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

　　(11)高血压危象 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤，需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压危象常用抗高血压药有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔等。

　　第二节 高脂血症

　　一、高脂血症的概述(血脂的分类)

　　血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游离脂肪酸等。CH又分为胆固醇酯和游离胆固醇，两者相加为总胆固醇(TC)。血脂与载脂蛋白相结合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDI一 ch)。[NextPage]

　　(一)高脂血症发病因素

　　1.年龄 高脂血症者血浆Tc增高超过限值是易患心血管病的危险信号，其含量伴随年龄的增长而相应增加，一般在30岁左右可发生心脑血管硬化，病变随年龄的增长而加重，男性在50～55岁，女性在55～60岁发病，男性病变重于女性。在65岁以后，血浆TC含量不再增加或逐渐降低。因此，处于高脂血症高发年龄者，应定期检查血脂变化。 ‘

　　2.饮食每日摄人总热量过多，则将过多的能量转化为脂肪贮存。此时内源性TG和LDL增加;如每日摄入过多的脂肪和含胆固醇食物，则血浆VLDL—ch和LDL—ch增加;摄入高糖食物特别是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝脏合成VLDL—ch和TC增加;大量饮酒后，促使合成TG。

　　3.季节初春至夏末，血浆TC、TG呈下降趋势，暑期为最低值;在初秋开始增高，至冬季达峰值。原为高脂血症者，增高幅度大。

　　4昼夜 肝脏在夜间合成CH。

　　5遗传

　　(二)高脂血症的分型

　　五型六类

　　(三)高脂血症的特点

　　1.I型高脂蛋白血症 比较罕见的遗传疾病，成人易诱发胰腺炎。

　　2.IIa型高脂蛋白血症 较多见，呈染色体显性遗传，易诱发冠心病。

　　3.IIb型高脂蛋白血症 易诱发冠心病。

　　4.III型高脂蛋白血症 为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化，亦诱发冠心病。

　　5.IV型高脂蛋白血症 常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易诱发冠心病。

　　6.V型高脂蛋白血症 常伴有肥胖症、胰腺炎、糖尿病等，此型较少见。

　　二 血浆的实验室指标与临床意义

　　血浆中各种脂类水平的临床意义表

　　三、临床表现

　　1.血脂测定高于同性别正常值。

　　2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。

　　3.多伴有脂肪肝或肥胖。

　　4.角膜弓和脂血症眼底改变。

　　5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。

　　四、高脂血症的药物治疗

　　1.调节血脂药物的选择与联

　　2.血脂调节药的种类

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　　五、血脂调节药的合理应用

　　1.定期检查血脂或安全指标，如肝功能(AST、ALT)、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有异常应考虑是否需减量或停药，并应对异常指标跟踪观察。

　　2.提倡联合用药，对显著增高的脂血症和家族性杂合型高CH血症者单一用药调节血脂疗效不理想，提倡2～3种作用机制不同的药并用。如影响胆固醇及胆汁酸吸收药HMG—CoA还原酶抑制剂，或三者同时应用。使各药的剂量减少，降脂的幅度大;另依替米贝与HMG—oA还原酶抑制剂联合应用。但需注意各药对肝脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件。

　　3.联合用药宜慎重，在治疗剂量下与对细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明显抑制的环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HⅣ蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显著增高HMG—CoA还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。

　　4.应用HMG—CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小量起，并将肌病的危‘险性告之患者，关注、及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症状提示为肌病者(CPK水平高于上限10倍并出现肌痛症者)，或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素(如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫)者，应及时停用HMG—CoA还原酶抑制剂。另应用HMG—CoA还原酶抑制剂可致急性胰腺炎，见于治疗3个月内，此时应停用。

　　5.饮用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，应避免应用HMG—CoA还原酶抑制剂，或仅用小剂量，密切随访。

　　6.贝丁酸类药具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。有些HMG—CoA还原酶抑制剂的代谢需要CYP3A4，因而注意与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用时可能发生肌病。

　　7.提倡晚间服药，肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，同时定期检查血脂水平，根据疗效调整用药的剂量或更换品种。

　　8.关注各药的不良反应和禁忌证。