3.口服抑酸剂

　　(1)组胺H2受体阻断剂 西咪替丁具有明显缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，副作用小。法莫替丁用于活动性胃及十二指肠溃疡，待溃疡愈合后，使用维持量，剂量减半。

　　(2)胃泌素受体阻断剂 丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，对胃黏膜具有保护作用，于餐前15分钟给药。

　　(3)胆碱受体阻断剂 哌仓西平有高度的选择性，抑制胃酸分泌的作用强

　　(4)质子泵抑制剂 抑制胃酸形成的最后步骤，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用强、抑酸时间久，对消化性溃疡的疗效较好，疗程也较短，使用后溃疡愈合的时间比H2受体拮抗剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。

　　4.胃黏膜保护剂传统的抗酸剂如硫糖铝等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉、不良反应少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小时服用。较新的黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用。铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋)能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合，形成蛋白质一铋复合物，覆盖于溃疡表面起黏膜保护作用。

　　吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺素的分泌。

　　目前，治疗消化性溃疡通常是多种抗酸剂和粘膜保护剂组成复方药物，效果更好。

　　(二)Hp感染的治疗

　　当前推荐的治疗方案可分为两类，即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的

　　三联疗法和以抑酸剂为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。前者可达85%左右的Hp根除率，但不良反应也较高，多达20&左右，症状控制也较慢;后者多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，联合应用氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑等抗感染药，使Hp的根除率提高至80%～90%。

　　Hp对各种杀菌剂的抵抗力强，对Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应症，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起Hp及其他细菌的抗生素的普遍耐药性，Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。

　　四、常用抗消化性溃疡药的种类

　　抗酸药：碳酸钙、氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁

　　胃粘膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、碱式碳酸铋、替普瑞酮、马来酸伊索拉定、米索前列醇、瑞巴派特、醋酸己酸锌

　　抑酸剂：派仓西平、丙谷胺、西咪替丁、盐酸雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁乙酸酯、雷尼替丁枸橼酸铋、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑钠、埃索美拉唑。

　　五、抗消化性溃疡药的合理应用

　　1.组胺H2受体阻断剂对妊娠及哺乳期妇女忌用;对急性胰腺炎者慎用;对有过敏史、肝肾功能不全者和儿童应慎用;严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。H2受体阻断剂于餐后口服比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用;另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药联合应用。近年来，多提倡睡前服用H2受体阻断剂

　　2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握根除Hp的适应证，选用正规和有效的治疗方案;②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前做药敏试验，选择对Hp敏感的抗生素;③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物;④由于Hp的耐药性， PPIs三联方案必要时可使用2周;⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等;⑥间隔治疗;⑦寻求新的非耐药的抗生素;⑧研制Hp疫苗。

　　3.各种抗酸药中和酸的作用相差很大，长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘，所有抗酸药均产生暂时性代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用。另应用抗酸药宜在餐后1～2小时服用，治疗时间不宜少于3个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。

　　4.临床常用的PPIs中，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑与地西泮、苯妥英钠、华法林等同用，可使上述药物血浆半衰期延长而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，疗效稳定，与其他药物的相互作用较少。埃索美拉唑是左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定。

　　5.PPIs对孕妇及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用;对严重肝功受损者的日剂量应予限制;另不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍，对司机及高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6小时再从事工作。另对各药的禁忌证、使用注意事项给予关注。

　　6.硫糖铝须空腹或餐前0.5～1小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周;铋剂应在餐前0.5～l小时或睡前服用，以达最佳疗效，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。鉴于多数PPIs不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。

　　7.有消化性溃疡者应避免吸烟;焦虑和紧张可使活动性消化性溃疡加快复发，消除忧伤的情绪可减轻疼痛的程度和频率。此外，应避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。

　　8.应当提醒的是，消化性溃疡通常预后良好。几乎所有的患者通过用药和改变生活方式都可治疗成功，大多数治疗失败者乃由于治疗不当、患者不依从或对药品不良反应不耐受、疗程不足、剂量不适当或诊断不正确。当药物治疗停止后，400A，～80%患者在1年内复发。药师应加强对上述治疗失败因素和用药依从性的监控，并应在根治Hp 4周后复诊以确定Hp是否被根除。

　　第五节 糖尿病

　　一 糖尿病的概述(分型)

　　(一)1型糖尿病

　　(二)2型糖尿病

　　(三)其他特殊型糖尿病

　　(四)妊娠期糖尿病

　　二、糖尿病的主要症状

　　1.多饮、多尿

　　2.多食

　　3.消瘦与体重减轻糖

　　4.其他

　　(二)糖尿病的症状特点

　　1.1型糖尿病①任何年龄均可发病，但30岁前为常见，多发生在儿童或青少年;②起病 急，病情重，血中可测到不同种类的针对胰岛素的自身抗体，多有典型的‘‘三多一少’’症状;③血糖显著升高，经常反复出现酮症酸中毒;④血中胰岛素和c肽水平很低甚至检测不出;⑤患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗和维持生命，曾被称为胰岛素依赖型糖尿病;⑥成人晚发自身免疫性糖尿病，发病年龄在20～48岁，患者消瘦，有“三多’’症状，易出现大血管病变。

　　2.2型糖尿病①一般有家族遗传病史;②起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年;③多数人肥胖、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖;④多在检查身体时被发现;⑤随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。

　　(三)糖尿病主要并发症

　　1.靶器官损伤

　　(1)糖尿病性心肌病

　　(2)糖尿病合并高血压

　　(3)糖尿病肾病

　　(4)糖尿病眼病

　　(5)糖尿病足病

　　2.微血管和大血管病

　　3.糖尿病急性并发症

　　(四)糖尿病合并感染

　　糖尿病并发感染的几率较高，感染可见于全身各个系统，老年人更易发生，且并发感染后病情严重，糖尿病与感染是相互影响、互为因果的两组疾病[NextPage]

　　三、糖尿病的诊断标准

　　(一)糖尿病的实验室检查 糖尿病主要依照尿糖或血糖测定，其主要指标如下。

　　1. 尿糖测定

　　2. 空腹血糖

　　3. 餐后2小时血糖测定

　　4. 萄糖耐量实验

　　5. 糖化血红蛋白

　　6. 血浆胰岛素测定

　　7. 血清C肽测定

　　四 糖尿病的药物治疗

　　1 1型糖尿病：胰岛素注射，或与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍联用。

　　2糖尿病合并妊娠等用胰岛素注射。

　　3对2型肥胖糖尿病，经饮食和运动治疗尚未达指标首选二甲双胍。

　　4对2型非肥胖糖尿病，在有良好的胰岛β细胞储备功能、无胰岛素血症时用磺酰脲类。

　　5单纯餐后高血糖，而空腹和餐前血糖不高，首选α-糖苷酶抑制剂;餐后血糖升高为主，伴餐前轻度升高，选胰岛素增敏剂;空腹、餐前血糖高用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。

　　6非磺酰脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。

　　7.对妊娠和哺乳期妇女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。对初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖>11.1mmol/L 者，应尽早给予胰岛素治疗。

　　8.对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病者，应用HMG—CoA抑制剂(他汀类);对所有2 型糖尿病与其他心血管病高危因素(高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上)患者均应接受阿托伐他汀、洛伐他汀，或普伐他汀、辛伐他汀治疗。

　　9.对糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮， 提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂。

　　10.对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。对儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治 疗;2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。

　　另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的患者，选择每日服用1次的药物(如格列美脲)则更为方便、合适，顺应性更好。

　　(二)胰岛素(insulin)制剂种类和特点

　　(三)口服降糖药种类

　　促胰岛素分泌剂：磺酰脲类、格列奈类

　　非促胰岛素分泌剂：α-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂

　　五、治疗糖尿病药的合理应用

　　1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。尽早地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

　　2.采用“精细降糖”策略，一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗，能够发挥降糖药的最大作用，避免药物盲目使用并减少不良反应。当糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，需采取“精细降糖”的措施，包括指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切的血糖监测和对降糖药更加得心应手的应用。在降糖药的选择上，作用方式越接近人体控制血糖生理模式的药物，越能帮助人们安全接近正常血糖的目标。

　　3.在糖尿病治疗的随访中，一方面为了控制血糖并达标而在各点测定血糖，并定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案(单独或联合用药、剂量调整);另一方面为了尽早查出并发症或相关问题，要进行包括体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图等的检测。

　　4.药物治疗中需注意各药的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至致死，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静滴葡萄糖注射液。对磺酰脲类药要注意：①1型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药。②急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者一般禁用磺酰脲类药。③老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。④单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。

　　5.注意保护肝-肾功能，糖尿病合并肝病时，宜服用α糖苷酶抑制剂;对轻、中度肾功能不全者推荐应用格列喹酮，因其由肝胆排泄。

　　6.肥胖型糖尿病患者应首选二甲双胍、阿卡波糖;非肥胖型糖尿病患者应首选磺酰脲类药物。双胍类降糖药长期口服可使患者体重下降。近期临床研究证实，二甲双胍对肥胖或非肥胖者等效，阿卡波糖对饮食疗法不能控制的2型糖尿病显示出良效，且无论肥胖或非肥胖者均可使用。对胰岛素储备功能很差的非肥胖型者，当降糖药不能很好地控制血糖时，应及时使用胰岛素治疗。

　　7.选择适宜的服药时间

　　餐前0.5小时

　　餐中

　　餐后0.5～1小时

　　8.注射胰岛素时宜注意

　　9.用磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项

　　10.用α-糖苷酶抑制剂注意事项

　　11.用非磺酰脲类胰岛素促泌剂注意事项