第八节 尿道炎

　　一、尿道炎的概述

　　尿道炎(urethritis)主要由沙眼衣原体及脲解支原体、淋病双球菌(淋球菌)、大肠杆菌所致。其中沙眼衣原体及脲解支原体是当前尿道感染的主要病原菌。

　　二、病原体分型

　　(一)衣原体与支原体

　　衣原体是寄生在细胞内单体大小为300～400μm的微生物，包括沙眼衣原体及鹦鹉衣原体。沙眼衣原体遇碘试剂可着色，对磺胺药敏感。鹦鹉衣原体产生糖原阴性的包涵体，对磺胺药耐药，因对黏膜上皮细胞最有亲和力，易引起眼结膜及泌尿系黏膜的感染。

　　支原体分两种，其一为脲解支原体(惟一确认的一种)，能分解脲素;另一种为人型支原体。

　　(二)淋病双球菌

　　人体是淋球菌惟一的天然宿主，其形态为圆形或卵圆形，常成对排列，两菌体接触，形状类似于肾或蚕豆。革兰染色呈阴性。淋球菌对干燥、高热和寒冷的抵抗力很弱，对大多数抗感染药物较敏感。

　　三、尿道炎的临床表现

　　(一)非淋菌性(衣原体、支原体感染)尿道炎

　　初起症状经5～30日(通常是1～3周潜伏期)开始出现。男性自觉前尿道有轻度痒感、排尿微痛。尿道分泌物少、稀薄，黏液性或粘浓性。较长时间不排尿(晨起时)尿道口可溢出少量稀薄分泌物。有时为晨起薄膜封住尿道口出现“糊口” ，或污染内裤。有时患者有症状而无分泌物，也可无症状而有分泌物。

　　女性症状较男性轻，甚至可无尿痛或轻微尿痛，可出现少量分泌物。但感染子宫颈时宫颈多有炎症或糜烂，白带增多，阴道及外阴有痛感。

　　非淋菌性尿道炎常于淋病同在，由于淋病潜伏期短，为2～5日，所以可先出现淋菌性尿道炎的症状，经抗淋病药治疗后，淋球菌被杀死，而衣原体、支原体依然存在，在感染2～3周后发病，极易被误认为淋病未治愈或复发。此时需做衣原体及支原体的检查，以证实是否合并淋菌感染。

　　(二)淋菌性尿道炎

　　1.急性淋菌性尿道炎

　　一般潜伏期2～5日，早期尿道口有烧灼痛，排尿时疼痛加剧，尿道口红肿并有稀薄黏液排出，黏液变稠如白色脓鼻涕样，俗称“白浊” 。若压迫阴茎根部，白浊随之溢出，淋漓不尽，故有淋病之称。患者尿意频繁，排尿时更痛，同时偶伴有低热、头痛、全身不适。尿道炎症状高峰期2～3周，少数患者虽未经治疗，也可缓解3～6个月，95%症状可完全消失。

　　2.急性淋菌性后尿道炎

　　患者尿急频繁，夜间可排尿10次左右，量小，有急性尿潴留，排尿有针刺或灼痛感。

　　3.慢性淋菌性尿道炎

　　尿道内灼热、微痒或蚁行感，尿道症状时轻时重，但排尿无明显痛感，偶有不适，尿液不浊但可见到絮状物。

　　四、尿道炎的治疗

　　(一)非淋菌性(衣原体、支原体感染)尿道炎

　　治疗非淋菌性尿道炎的抗感染药有三类，常以四环素类抗生素为首选。

　　1.四环素类 对衣原体及支原体有拮抗活性，可选用多西环素或米诺环素。

　　2.大环内酯类 对支原体及衣原体皆有抑制作用，用交沙霉素、阿奇霉素。

　　3.氟喹诺酮类 除对淋球菌有效外，尚用于衣原体及支原体感染。选用氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星。

　　(二)淋菌性尿道炎

　　1.对无合并症淋病可选普鲁卡因青霉素一次480万IU，分两侧臀部肌注，同时顿服丙磺舒;或头孢曲松肌内注射;大观霉素对无合并症淋病有特效，肌内注射。口服药可选左氧氟沙星顿服;或环丙沙星顿服。

　　2.对有合并症淋病可用普鲁卡因青霉素一次480万IU，分两侧臀部肌内注射，同时顿服丙磺舒l g.以后再继服氨苄西林一次0.5g，一日4次，合并丙磺舒一次1g，一日2次，连续10日;对耐药菌株可用大观霉素，一次2g，或头孢曲松250～500mg，肌内注射，一日1次，连续10 日。

　　3.对淋菌性龟头包皮炎者可用0.02%高锰酸钾溶液、0.1%依沙吖啶溶液冲洗患处，女性可用洁尔阴液冲洗外阴。[NextPage]

　　五、治疗尿道炎药的合理应用

　　1.应针对导致泌尿道感染的病原微生物选药，并依据致病菌对药物敏感性试验结果选择，尽早对患部的分泌物合理、规范地采集标本，留取清洁的中段尿，做细菌培养及药敏试验。

　　2.注意患者抗原、抗体和自身免疫反应出现的时间;注意抗感染药对特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不良者、营养不良者、免疫功能低下者的禁忌证、不良反应、剂量、疗程的特殊性。如妊娠期妇女不宜应用四环素或氟喹诺酮类药治疗，因可使新生儿发生四环素牙(黄染牙齿)或影响婴幼儿骨骼正常发育。可考虑用大环内酯类抗生素或其他药物。

　　3.四环素、氟喹诺酮、大环内酯等三类治疗衣原体及支原体的药物并非特效，有时需要结合临床上是否合并其他性病而考虑选择适宜药物。上述治疗方案剂量及疗程只供参考，但避免同时服一种药，多数抗菌药如庆大霉素、多粘菌素、青霉素、链霉素、大观霉素对衣原体无效。磺胺药、利福平对衣原体有效，而对支原体无效。

　　4.淋球菌感染者中20%～60%同时伴衣原体或支原体感染。如怀疑合并衣原体或支原体感染，一般治疗方案是头孢曲松，一次250rag，肌内注射，或大观霉素2g(男)、4g(女)，一次肌内注射后，继之口服多西环素或米诺环素进行序贯治疗。

　　5.普鲁卡因青霉素对青霉素或普鲁卡因过敏者禁用，用前应做皮肤敏感试验。

　　6.大观霉素不适于治疗梅毒，短期内大剂量应用于治疗淋病，有时会掩盖和推迟潜伏期梅毒症状。因此，所有淋病者在诊断时均应做梅毒血清检查，接受治疗的患者3个月后应再做一次梅毒血清检查。大观霉素不适用于产青霉素酶淋球菌所致的咽炎;对过敏者禁用;对早产儿和新生儿、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者、高龄和严重虚弱者慎用。

　　7.服用丙磺舒者应注意对磺胺药过敏者禁用;并保持尿液pH 6.0～6.5，大量饮水并同服枸橼酸钾，保持每日摄入充足的水分(2500m1)。

　　8.对疼痛症状严重者，可考虑给予平滑肌解痉药或碱性药物，以减轻膀胱和尿道的刺激症状。

　　第九节 结核病

　　一、结核病的概述与流行病学趋势

　　(一)结核分枝杆菌的概述

　　结核菌属于放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌。结核菌为需氧菌，镜检呈细长、略弯的杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光下曝晒2小时、5%～12%甲酚皂溶液接触2～12小时、70%乙醇接触2分钟或煮沸1分钟即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。

　　由于在药物联合治疗中的差错、药品剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等，均可导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发。因此，避免与克服细菌耐药，是结核病化学治疗成功的关键。