消化系统疾病（消化性溃疡）
　　概述
　　消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故名。少数的溃疡亦可发生于食管下端、空肠等。本病为常见病，发病率大约占人口10％，男性多见。临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）多见。DU好发生于青壮年，其临床表现为慢性病程，周期性发作，节律性疼痛及消化不良等症状；严重者发生上呼吸道出血、幽门梗阻、癌变、穿孔等并发症。
　　胃溃疡和十二指肠溃疡应是独立的疾病，但其发病机制、临床表现、治疗原则及并发症大致相同，因此归在一起论述。
　　病因和发病机制
　　消化性溃疡病因尚未完全阐明，比较明确的病因有胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药等。发病机制十分复杂，但可概括为损伤粘膜的侵袭力和粘膜自身的防御力抗衡，正常时二者处于动态平衡，如平衡失调，引起粘膜自身消化则形成溃疡。
　　胃酸与胃蛋白酶的分泌增加
　　胃酸和胃蛋白酶分泌增加是十二指肠溃疡形成的重要因素。但十二指肠溃疡高胃酸者仅有40％左右，故其他因素也参与作用。胃溃疡患者虽高酸者只占10％，但溃疡多发生在接触胃酸的部位，说明仍和高胃酸有关。
　　粘膜防御力量削弱
　　胃十二指肠粘膜的保护机制是一个很复杂的过程。目前认为是多种保护性因素综合作用的结果。一系列的防御因素在神经体液的调节下，保护胃粘膜不受胃酸的损害，一旦这些防御因素被削弱，胃、肠十二指肠溃疡就可能发生，而且是胃溃疡发生的主要因素。而刺激性食物、阿司匹林等非甾体消炎药物、胆汁返流、嗜好烟酒等有害因素均是导致粘膜防御力量削弱的原因。
　　幽门螺杆菌感染
　　Hp感染是慢性胃窦炎的主要病因，而慢性胃窦炎和消化性溃疡密切有关。Hp仅感染胃上皮细胞。［机理］
　　1990年在悉尼召开的第九届世界胃肠学大会综合报道认为，胃酸增多不是十二指肠溃疡的原因，而是Hp感染的后果，并认为清除Hp可防止溃疡复发。我国过去单用呋喃唑酮能治愈DU亦支持这种看法。
　　精神神经及内分泌因素
　　① 大脑皮质和下丘脑可调节胃肠道的功能，精神刺激可使大脑皮层功能失调并影响到下丘脑，引起迷走神经兴奋，胃酸大量分泌；
　　② 应激状态会导致肾上腺皮质激素分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，粘液分泌减少；
　　③ 交感神经兴奋，粘膜血管痉挛缺血、粘膜防御能力减弱，同时胃蠕动缓慢，胃窦部潴留刺激Ｇ细胞分泌胃泌素，也使胃酸分泌增多，高胃酸导致粘膜损伤，形成溃疡。
　　其他因素
　　遗传与免疫因素可能与溃疡病发病有关。如消化性溃疡有家族史者比正常人高。“Ｏ”型血者发病率高。部分消化性溃疡患者可查出抗分泌型IgA抗体等。长期吸烟者溃病发病率高。总之，胃粘膜防御力量削弱易导致胃溃疡而胃酸分泌增高易发生十二指肠溃疡。而Hp是导致消化性溃疡的重要因素。
　　病理
　　胃或十二指肠溃疡病灶一般只单个，若两个以上称为多发性溃疡。胃与十二指肠均有溃疡，称为复合型溃疡。胃溃疡好发于胃小弯和幽门部，以后壁为多见；十二指肠溃疡多发生于球部，前后壁发生频率大致相同。
　　典型溃疡多呈圆形或卵圆形，直径一般小于2.5cm，深可达粘膜肌层，边缘整齐增厚，底部洁净，上面覆盖有灰白色或黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累积肌层甚至浆膜层，可穿破浆膜层引起穿孔。溃疡病灶溃破血管引起出血。浅表溃疡可恢复正常，重度溃疡愈合后留下疤痕，可引起胃及十二指肠变形甚至引起幽门梗阻。极少数巨型溃疡（直径大于2.5cm）应与癌性溃疡鉴别。
　　临床表现
　　消化性溃疡的临床特征是慢性过程，病程较长。周期性发作、发作期与缓解期交替。上腹痛多呈节律性。
　　1．症状
　　⑴ 上腹痛
　　为最主要症状，其特点如下：
　　① 慢性周期性发作
　　病程可达数年到数十年，多在秋冬和冬春之交发作。久病发作期延长，缓解期缩短，发作逐渐频繁。
　　② 部位
　　< 多位于上腹正中，胃溃疡可能偏左，十二指肠溃疡常偏右。
　　③ 疼痛的性质与持续的时间
　　多为钝痛或灼痛、饥饿痛，也可是刺激样锐痛或剧痛。一般持续1～2小时或更长。
　　④ 疼痛的节律性
　　十二指肠溃疡多于空腹时疼痛，进食后缓解，多在餐后3～4小时及夜间出现。一般胃溃疡多在餐后0.5～2.0小时发生，至下一餐消失。
　　⑤ 诱发与缓解因素
　　气候寒冷、饮食失调、情绪波动、过于劳累等可诱发或加剧；进食或服用碱性药物可以减轻痛苦。
　　⑵ 其他症状
　　如恶心、呕吐、嗳气、返酸、腹胀等。
　　2．体征
　　缓解期常无明显特征。活动期可有上腹部局限性压痛。后壁穿透性溃疡在背部11～12胸椎两侧常有压痛。
　　诊断与鉴别诊断
　　1．诊断
　　根据反复发作的慢性上腹部疼痛，具有周期性和节律性的特点，进食或服用碱性药物可获得缓解，可初步诊断为消化性溃疡。诊断则需要通过Ｘ线检查及胃镜检查。
　　2．鉴别诊断
　　1. 胃癌
　　胃癌早期可酷似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别 。Ｘ线和胃镜均能确诊。
　　2．慢性胃炎
　　慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过Ｘ线和胃镜检查可以鉴别。
　　3．慢性胆囊炎和胆结石
　　疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；Ｂ型超声波可明确诊断。
　　4．钩虫病
　　钩虫病居于十二指肠，可引起十二指肠炎，甚至黑便，症状可能酷似DU。胃镜在十二指肠降部可见到钩虫和出血点。凡来自农村或有土壤接触史者，有消化不良和贫血病史，应常规作粪检寻找钩虫卵，阳性时应作驱钩虫治疗。
　　治疗
　　一般治疗
　　饮食宜少食多餐，易于消化，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。戒烟酒，避免对胃粘膜有损伤的药物。要避免过度劳累和精神紧张，必要时可适当应用镇静药品
　　药物治疗
　　1．抗酸剂
　　常见的有氢氧化铝、氧化镁、三矽酸镁等。复合制剂有胃舒平、胃得乐等。
　　2．抑制胃酸分泌药物
　　可选用普鲁本辛、阿托品、复方颠茄片等。但忌用于合并幽门梗阻、青光眼、前列腺明显肥大、返流性胃炎时。
　　3．H2受体拮抗剂
　　目前常用的有甲氰米胍0.8g/d、雷尼替丁300mg/d、法莫替丁40mg/d等。连续服用，一般十二指肠溃疡愈合，而胃溃疡需8～12周愈合。肝肾功能不全者慎用。
　　4．质子泵抑制剂
　　抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强，而且能抑Hp的增长。为溃疡最有效药物。常用药物为奥美拉唑20～40mg/d，兰索拉唑15～30mg/d，连续服用6～8周，副作用小。
　　5．增强粘膜防御力药物
　　胶体次枸橼酸铋（CBS）同时能杀灭Hp。服药后可使大便变黑色勿误认为上消化道出血。此药所含铋的吸收量少，但有积蓄作用，疗程不应超过8～12周以防中毒。严重肾功能不全者忌用。本品与牛奶或抗酸药同时服影响疗效。
　　硫糖铝，有保护胃粘膜的作用并具有吸附胃液中胆盐的作用，促使溃疡愈合，但能引起便秘，由于铝能被少量吸收，故对有肾功能衰竭者不宜长期服用。
　　6．消灭Hp
　　现已公认Hp是DU的主要病因，也是GU的主要病因，故应与抗菌治疗，以减少溃疡复发。
　　外科治疗
　　仅限于少数有并发症患者，手术适应症为：大量出血经内科紧急处理无效时；急性穿孔；器质性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；内科治疗无效的顽固溃疡。
　　并发症治疗
　　1．急性上消化道出血
　　2．幽门梗阻
　　一般幽门梗阻不宜紧急手术，可禁食行胃肠减压，以观疗效。必要时作胃镜检查以对梗阻性质进行确诊。
　　① 禁食和肠胃减压：一般梗阻应禁食，不完全梗阻可给予流质饮食。
　　② 补充水及电解质：补充能量、维持水、电解质平衡。
　　③ 洗胃：每晚用生理盐水洗胃并抽出胃内容物，以减轻炎症及水肿。
　　④ 积极治疗溃疡病：如经两周积极治疗无效者应考虑外科手术。： [NextPage]
　　消化系统疾病（胃癌）
　　概述
　　胃癌系指发生于胃粘膜的癌瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤，居第一位。在各种恶性肿瘤的发病率中居第三位。多发生于40～60岁。男性多于女性。以胃窦部最为常见，临床主要表现为上腹隐痛，厌食，进行性消瘦及贫血，晚期上腹部可触及肿块。
　　病因和发病机制
　　目前胃癌的病因尚未阐明。现多认为与下列因素有关。
　　1. 环境因素
　　一般认为高纬度、寒冷潮湿地区胃癌发病率高。流行病学调查胃癌好发于较低的社会经济阶层。
　　2.饮食因素
　　多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质、可降低发生胃癌的危险性，但多吃发霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸鱼肉（亚硝酸盐）、腐烂及高盐食品易于致癌。吸烟可增加胃癌危险性。
　　3.遗传因素
　　某些家庭中胃癌发病率高：“A”型血比“O”型血发病率高；美国的黑人比白人发病率高，均提示有遗传因素存在。
　　4.免疫因素
　　机体免疫功能低下者发病率高，所以老年人多发。
　　5.癌前期病变
　　如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生；胃息肉腺瘤型；残胃炎；恶性贫血胃体有显著萎缩者；少数胃溃疡患者。
　　病理
　　1. 部位
　　最多见于胃窦部，其次为胃小弯、贲门、胃体和胃底。
　　2.病理形态
　　①早期胃癌：病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型、平坦型、和凹陷型三类。上述各型可并存。早期胃癌可向淋巴结转移。
　　②进展期胃癌：病变深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称为中期，已侵入浆膜层或浆膜外组织者称为晚期。大体形态分为蕈伞型、溃疡性、浸润型、混合型。
　　3.组织分型
　　按组织学分腺癌、粘液癌（印戒细胞癌）、低分化癌和未分化癌四种类型。按胃癌来源分肠型及胃型。
　　4.转移方式
　　癌有四种扩散方式：
　　①直接蔓延：直接扩散至临近器官。
　　②淋巴转移：是最早最常见的转移，胃癌早期即可向淋巴结转移。
　　③血行转移：常转移至肝，其次转移至肺、骨骼、脑、卵巢等部位，为晚期转移方式。
　　④种植转移：癌细胞由浆膜层脱落，种植于腹膜或盆腔及卵巢。
　　临床表现
　　早期胃癌无症状，也无体症。或仅有轻微消化不良症状，易被忽视。待出现明显症状时多已进入晚期。
　　1.症状
　　① 消化系统症状
　　进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴食欲减退、厌肉类饮食、恶心、呕吐、吞咽障碍等，甚至发生呕血、黑便。
　　② 全身症状
　　大多数患者体重下降，晚期可呈恶病质、贫血。常出现低热、乏力。可出现转移灶相应症状。
　　2.体征
　　可出现腹部肿块、淋巴结肿大、腹水、贫血、恶病质等体征。
　　诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　为提高诊断率，凡是40岁以上出现原因不明的上腹疼痛不适、食欲不振、体重明显减轻，要考虑胃癌的可能性，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者应及早进行X线、胃镜检查，及时明确诊断。
　　2.鉴别诊断
　　① 胃溃疡
　　详见消化性溃疡部分所述。
　　② 慢性萎缩性胃炎
　　患者上腹部胀闷不适、食欲不振、恶心，可伴有贫血，类似胃癌，但不呈进行性消瘦，腹部无肿块，淋巴结无肿大，大便隐血试验阴性，不难和进展期胃癌鉴别。必要时作胃镜并作活检可明确诊断。进展期胃癌有典型X线征象亦不难鉴别。
　　② 胃内其他恶性肿瘤
　　胃原发性淋巴瘤症状类似胃癌，X线或胃镜检查发现粘膜皱襞粗大、僵硬，单发或多发性结节，但胃蠕动存在。胃平滑肌肉瘤X线检查可见边缘整齐的圆形充盈缺损，如病变发生溃疡则中央可见典型“脐样溃疡龛影”。胃镜活检后病理检查可明确诊断。
　　治疗
　　胃癌治疗原则是早期选择外科手术治疗，中、晚期内外科综合治疗。
　　1.手术治疗
　　手术根治切除是治疗早期胃癌最有效方法。
　　晚期胃癌发生出血、梗阻等危及生命的病症时，则行姑息手术以缓解症状、减轻痛苦。
　　2.进展期胃癌的内科治疗
　　进展期胃癌常伴有淋巴结转移或其他器官转移，预后较差，虽首选手术根治切除术，但手术死亡率和术后生存率不满意，部分病例难以耐受手术切除，所以采用非手术的内科治疗包括化学药物治疗在内的以下几种综合措施。
　　化学药物治疗
　　可作为手术切除前或根治术后的辅助治疗，或作为不能手术的姑息治疗。化疗可选择单一药物或联合用药。［常用药物］单独药物应用治疗有效率（瘤体至少缩小50％）仅10％～20％，效果差。联合应用则稍佳，方案繁多，至今无理想配伍。抗癌药有抑制骨髓作用，应定期检查血象。
　　联合化疗方案：MF、FAM、EAP等。目前不少学者认为EAP方案较有希望。使用方法是1、7天分别给予阿霉素20mg/m2，第2、8天分别给予顺铂40mg/m2，第4、5、6天则分别给予鬼臼乙叉甙120mg/m2，上述治疗每4周重复1次。
　　内镜下治疗
　　治疗胃癌，具有直接、有效、不良反应小等优点。治疗进展期胃癌在全身化疗的基础上或同时加上局部化疗、微波、激光等方法，不仅可杀灭癌组织，提高生存期限，而且对管腔癌性狭窄与癌灶出血也是一种有效的姑息疗法。对早期胃癌，如有多种并发症、不能耐受手术者也可达到根治的目的。
　　免疫疗法等扶正治疗
　　可用免疫增强剂，如卡介苗（BCG）、左旋咪唑、转移因子、胸腺素、白细胞介素2等。高能量静脉营养疗法亦常用作辅助治疗。
　　对于发生严重并发症或极度衰竭，应予以支持疗法及对抗治疗。
　　中医中药根据辨证，采用益气、补血、养阴、理气、活血、清热、散结等不同治法，能改善患者自觉症状和减轻化疗的毒副作用。