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2015年执业临床医师《内科》考试复习精讲7

发布时间：2010/7/29 10:41:36 来源：城市学习网编辑：admin

　　消化系统疾病（消化道出血）

　　概述

　　上消化道出血系指十二指肠悬肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰、胆病变引起的出血。主要临床表现是呕血和黑便，以及因出血和血容量减少引起的一系列全身改变。在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量丢失20％以上称上消化道大出血。如有呕血、黑便而无周围循环衰竭者称为显性出血，仅大便隐血试验阳性而无其它表现者称为隐性出血。

　　病因

　　上消化道出血最常见的病因为溃疡病。有8种疾病占发病率90％以上：十二指肠溃疡病、胃粘膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症、十二指肠糜烂、赘生物。临床也应考虑一些少见病因，以免误诊。现分述如下：

　　1.引起消化道出血的消化系统疾病

　　① 食管疾病　静脉曲张破裂、炎症、溃疡、癌、食管贲门粘膜撕裂、异物及化学损伤等。

　　② 胃部疾病　炎症、溃疡、肿瘤、胃内结石、胃粘膜脱垂、憩室、胃扭转等。

　　③ 十二指肠疾病　炎症、溃疡、憩室、肿瘤、重度钩虫病等。

　　④ 胆管胰腺疾病　胆管蛔虫、结石、炎症、肿瘤和创伤。出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤，此外壶腹周围癌亦可引起上消化道出血。

　　2.引起上消化道出血的全身性疾病

　　① 血液病　如血友病、白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

　　② 急性感染　如败血病、流行性出血热、重症肝炎等。

　　③ 尿毒症。

　　④ 应激性溃疡　见于重度烧伤、脑血管意外等。

　　⑤ 血管性疾病　过敏性紫癜、动脉粥样硬化等。

　　⑥ 结缔组织疾病　系统性红斑狼疮等。

　　临床表现

　　呕血和黑便

　　一般情况下，幽门以上大量出血常表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但如幽门以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入肠内，则亦仅见黑便。幽门以下出血量大、速度快，血液返流入胃，可兼有呕血。

　　呕出血液的色泽取决于血液在胃内停留的时间。黑便的色泽同样取决于血液在肠道时间的长短。

　　失血性周围循环衰竭

　　周围循环衰竭的程度与出血的速度、数量以及机体代偿机能有关。见下表：

临床表现	出血量
粪便隐血试验阳性	每日出血量＞5ml
柏油样便	每日出血量＞50ml～70ml
呕血	胃内储积血量达250ml～300ml
消化道大出血	出血量＞1000ml

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　　泌尿系统疾病（慢性肾小球肾炎）

　　病因和发病机制

　　1.病因

　　多数慢性肾炎由各种病理类型不同的肾小球病变直接迁延发展而来，少数是由急性肾炎发展而来。

　　2.发病机制

　　慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症，免疫复合物沉积于肾小球，通过激活补体引起一系列炎症反应。此外在慢性肾炎的病程中，健存肾单位因长期处于血流超灌流状态或肾小球硬化也是发病因素之一。

　　病理

　　慢性肾炎的病理类型有多种，但随着病情发展，都可转化为肾小球硬化、玻璃样变性、肾间质纤维化及肾小管萎缩，晚期发展为固缩肾。

　　临床表现

　　1.水肿

　　多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。

　　2.高血压

　　高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。

　　3.尿异常

　　主要有蛋白尿、血尿及管型尿。

　　4.贫血

　　程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。

　　诊断和鉴别诊断1.诊断

　　凡一年以上尿液改变（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎可能，但必须排除其他慢性肾脏疾病及继发性肾炎。

　　2.鉴别诊断

　　慢性肾盂肾炎

　　① 本病有泌尿系感染病史；

　　② 多有尿路刺激症状；

　　③ 尿沉渣以白细胞为主，甚至有白细胞管型；

　　④ 尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；

　　⑤ 肾小管功能损害（尿浓缩功能等）较早，而尿蛋白程度较轻；

　　⑥ 肾盂造影、放射性核素肾图等检查发现双侧肾脏病变不一致支持本病。

　　原发性高血压病继发肾损害

　　① 原发性高血压患者常有多年高血压病史，而后出现肾损害；

　　② 起病年龄较晚；

　　③ 尿蛋白量不多；

　　④ 常伴高血压心、脑并发症。

　　急性肾炎

　　慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：

　　① 急性肾炎潜伏期较长，约1～3周；

　　② 多无贫血、低蛋白血症及持续高血压；

　　③ 肾功能正常，常于短期内恢复；

　　④ 血清补体C3降低有意义。

　　继发于全身性疾病的肾损害

　　如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果。