抗躁狂抑郁症药
　　（一）概述
　　躁狂抑郁症又称情感抑郁障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者之一的反复发作（单相型），或两者交替发作的（双相型）。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。如下图所示单胺学说。
　　（二）抗抑郁药
　　能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。
　　1． 抗抑郁药发展史
　　1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗
　　1960s～80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）抑郁症
　　1970s年代出现四环类抗抑郁药
　　1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）
　　2. 抗抑郁药分类
　　非选择性单胺再摄取抑制药（三环类）：米帕明、氯米帕明、阿米替林NA再摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林、阿莫沙平
　　5-HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西丁
　　单胺氧化酶抑制药（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺
　　其他抗抑郁症药：曲唑酮、米安色林
　　3．三环类抗抑郁药（TCAs）
　　(1).化学结构
　　都有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类（TCAs）抗抑郁药
　　(2).作用机理
　　主要阻断去甲肾上腺素和5－羟色胺递质的再摄取，从而增加突触间隙这二种递质的浓度而发挥抗抑郁作用。
　　(3). TCAs阻断不同的受体可能产生的不良反应
　　M受体阻断：口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损
　　α1受体阻断 ：体位性低血压、头昏、嗜睡
　　α2受体阻断 ：对抗可乐啶的降压作用
　　H1受体阻断 ：镇静、体重增加
　　(4).米帕明（imipramine，丙咪嗪）药理作用
　　Ⅰ对中枢神经系统的作用：抗抑郁作用
　　机理：抑制NA、5-HT再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。
　　Ⅱ对植物神经系统的作用
　　明显阻断M受体：视力模糊、口干、便秘和尿潴留等。
　　Ⅲ对心血管系统的影响
　　降低血压，致心律失常，其中心动过速较常见。心电图可出现T波倒置或低平
　　对心肌有奎尼丁样直接抑制效应。（阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NA浓度增高有关
　　(5).丙米嗪临床应用
　　Ⅰ治疗抑郁症
　　Ⅱ治疗遗尿症
　　Ⅲ 焦虑和恐怖症
　　(6).丙米嗪不良反应
　　Ⅰ 常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤
　　Ⅱ 肝功能异常
　　Ⅲ 粒细胞缺乏
　　Ⅳ 从抑制转为躁狂状态
　　(7). TCAs药物相互作用
　　增强中枢抑制药的作用
　　对抗可乐定，胍乙啶的降压作用
　　与苯海索或抗精神病药合用时，会加强抗胆碱效应
　　与单胺氧化酶抑制药合用，NA增高致血压升高等不良反应
　　(8). 阿米替林 （amitriptyline，依拉维）与丙米嗪相比，阿米替林对5－HT再摄取的抑制作用明显强于对NA再摄取的抑制；镇静作用和抗胆碱作用也较明显。
　　(9). 氯米帕明(clomipramine，氯丙咪嗪)
　　药理作用和应用类似于丙咪嗪，但对5－HT再摄取有有较强的抑制作用，而其活性代谢物去甲氯丙米嗪则对NA再摄取有相对强的抑制作用
　　4．NA再摄取抑制药
　　地昔帕明（desipramine去甲丙米嗪）
　　是一强效NA再摄取抑制剂，其效率为抑制5－HT再摄取的100倍以上
　　应用于轻中度抑郁症，脑内NA缺乏为主的抑郁症。
　　5．选择性5－HT再摄取抑制药
　　氟西汀（amitriptyline，百忧解）
　　是一种强效选择性5－HT摄取抑制剂，比抑制NA摄取作用强200倍。对抑郁症的疗放与TCAs相当，耐受性与超量安全性优于TCAs。此外该药对强迫症、贪食症亦有疗效。
　　氟西汀与MAO抑制剂合用时须警惕 “5-羟色胺综合征”的发生
　　名词：5-羟色胺综合征
　　通常是氟西汀与MAO抑制剂合用时发生，初期阶段主要表现为不安、激越、恶心、呕吐或腹泻，随后高热、强直、肌阵挛或震颤、植物神经功能紊乱、心动过速、高血压、意识障碍，最后可引起痉挛和昏迷，严重者可致死，应引起临床重视
　　6．单胺氧化酶抑制药（MAOIs）苯乙肼 （pheneizine）非选择性MAO抑制剂
　　机理：不可逆性抑制MAO（A型和B型），并在一定程度上抑制单胺摄取。用药后单胺神经末梢突触间隙释放的单胺明显增多
　　适应证：轻、中度抑郁症，包括抑郁性神经症，尤其适用于伴有焦虑的抑郁症
　　作为非选择性MAO抑制剂，不良反应较多
　　吗氯贝胺（moclobemide）选择性MAO－A抑制剂
　　其不良反应明显低于其他MAO抑制剂
　　7．其他抗抑郁症药曲唑酮 （trazodone）
　　抗抑郁作用机制目前还不清楚，可能与抑制5－HT摄取有关
　　用于治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药
　　米安色林（mianserin）
　　一种四环类抗抑郁药。
　　机理：对突触前?2肾上腺素受体有阻断作用，是通过抑制负反馈而使突触前NA释放增多。
　　疗效与TCAs相当。
　　不良反应：较少抗胆碱能样副作用。常见头晕、嗜睡。有引起粒细胞缺乏症和再障贫血的报告，须进行血常规监测。
　　（三）抗躁狂药
　　抗躁狂药（antimania drug）又称心境稳定剂（mood stabilizer）不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发。治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，即转向抑郁。目前临床最常用的药物是碳酸锂（lithium carbonate）。
　　1．碳酸锂应用史
　　1817年发现。原先用于治疗痛风。
　　1949年，Cade发现锂的镇静作用，首先应用于躁狂病人。
　　1960s年代，有了血锂浓度的测定后，其价值重新得到肯定
　　至今仍是双相情感障碍躁狂发作和预防复发的首选药物
　　2．碳酸锂药理作用及可能机制
　　药理作用：主要是锂离子发挥药理作用
　　可能机制：
　　抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少
　　干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢（抑制肌醇的生成，减少PIP2的含量）
　　影响Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影响葡萄糖的代谢。
　　3．碳酸锂体内过程
　　口服吸收快而完全。在体内无代谢变化。经肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出。
　　4．碳酸锂临床应用
　　治疗躁狂症及精神分裂症的躁狂兴奋。
　　治疗躁狂抑郁症（manic－depressive psychosis），该病的特点是躁狂和抑郁的双向循环发生。碳酸锂主要用于抗躁狂，但有时对抑郁症也有效
　　5．碳酸锂不良反应
　　(1).胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等（与锂盐刺激粘膜有关）
　　(2).锂盐中毒：锂盐安全范围较窄，易出现中毒症状
　　临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻和细微震颤。较严重的毒性反应涉及神经系统，包括精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难、惊厥、直至昏迷与死亡。
　　抢救措施：立即停药，洗胃导泻补充生理盐水，促锂盐排出。必要时进行血液透析。
　　(3).锂盐中毒预防：每日进行血锂浓度监测，并调整剂量。用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂
　　安全范围：0.8-1.2mmol/L（治疗浓度）
　　>1.5mmol/L 出现中毒
　　>2.0mmol/L 严重中毒： [NextPage]
　　解热镇痛抗炎药的共同药理作用
　　1．解热作用
　　解热镇痛抗炎药能降低发热者的体温，而对体温正常者几无影响。这和氯丙嗪对体温的影响不同，在物理降温配合下，氯丙嗪能使正常人体温降低。机体存在着体温调节中枢，位于下丘脑，体温调节中枢通过对产热及散热两个过程的精细调节，使体温维持于相对恒定水平（正常人为37℃左右）。传染病之所以发热，是由于病原体及其毒素刺激中性粒细胞，产生与释放内热原，可能为白介素-1（IL-1），后者进入中枢神经系统，作用于体温调节中枢，将调定点提高至37℃以上，这时产热增加，散热减少，因此体温升高。其他能引起内热原释放的各种因素也都可引起发热。研究表明内热原并非直接作用于体温调节中枢，因为实验证明，全身组织的多种PG都有致热作用，微量PG注入动物脑室内，可引起发热，其中PGE2致热作用最强；其他致热物质引起发热时，脑脊液中PG样物质含量增高数倍。这说明内热原可能使中枢合成与释放PG增多，PG再作用于体温调节中枢而引起发热。解热镇痛药对内热原引起的发热有解热作用，但对直接注射PG引起的发热则无效。因此认为它们是通过抑制中枢PG合成而发挥解热作用的。治疗浓度的解热镇痛药可抑制PG合成酶（环加氧酶），减少PG的合成，而且它们对该酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致。这类药物只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响，也支持这一观点。
　　注意：发热是受感染患者对感染的一种防御性反应。通过发热，可刺激人体内对抗感染的单核—巨噬细胞系统的吞噬作用；形成消灭病原菌的抗体；增强白细胞消除病菌的酶活力以及肝脏的解毒功能。这些作用可以共同抵抗病菌对人体的侵袭，以促进康复。但高热也会给人体带来不良影响。高热时人体对各种营养素的代谢增加，对氧的消耗也增加；加上高热时小儿的入量不足，有时还会出现腹泻等消化功能异常表现，因此很容易发生体内代谢的紊乱。发热时，小儿的心跳会增快，高热时增快的更为明显，从而增加了心脏的负担。发热还可导致大脑皮层高度兴奋，表现为烦躁，甚至出现惊厥或表现为高度抑制，出现说胡话、昏睡、甚至昏迷等现象。长期发热还会导致人体消耗过多，反而出现防御感染能力的下降。发热对人体来说不一定是坏事，但如果达到高热的程度，对人体的不利方面就非常突出了。所以，在高热时才有必要应用退热药物。
　　2．镇痛作用
　　解热镇痛药仅有中等程度镇痛作用，对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；对临床常见的慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等则有良好镇痛效果；不产生欣快感与成瘾性，故临床广泛应用。
　　本类药物镇痛作用部位主要在外周。在组织损伤或发炎时，局部产生与释放某些致痛化学物质（也是致炎物质）如缓激肽等，同时产生与释放PG。缓激肽作用于痛觉感受器引起疼痛；PG则可使痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性提高。因此，在炎症过程中，PG的释放对炎性疼痛起到了放大作用，而PG（E1、E2 及F2a）本身也有致痛作用。解热镇痛药可防止炎症时PG的合成，因而有镇痛作用。这说明为何这类药物对尖锐的一过性刺痛（由直接刺激感觉神经末梢引起）无效，而对持续性钝痛（多为炎性疼痛）有效。但它们部分地通过中枢神经系统而发挥镇痛作用的可能性也不能排除。
　　3． 抗炎作用
　　大多数解热镇痛药都有抗炎作用，对控制风湿性及类风湿性关节炎的症状有肯定疗效，但不能根治，也不能防止疾病发展及合并症的发生。PG还是参与炎症反应的活性物质，将极微量(ng水平)PGE2皮内或静脉或动脉内注射，均能引起炎症反应；而发炎组织（如类风湿性关节炎）中也有大量PG存在；PG与缓激肽等致炎物质有协同作用。解热镇痛药抑制炎症反应时PG的合成，从而缓解炎症。