抗心肌缺血药
　　一、心绞痛 ———— 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。
　　原因—①心肌需氧升高。
　　②冠脉痉挛。
　　二. 冠脉循环特点：
　　1. 冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。
　　2. 易发生心内膜下缺血
　　⑴ 在心内膜下层分支成网。
　　⑵ 收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓
　　舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑
　　故⑶ 收缩期供血少—1/4
　　舒张期供血多—3/4
　　⑷ 心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓
　　三. 决定心肌耗氧量因素
　　1. 室壁张力 T=PR
　　张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比.
　　2. 每分钟射血时间： 心率×每博射血时间
　　TTI (张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压
　　射血时间越久，耗氧越多。
　　3. 心肌收缩力和收缩速度
　　4. 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间
　　四. 冠脉流量调节： 取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。
　　心肌耗氧量：
　　心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩
　　五. 抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理
　　1. 减少心肌耗氧 —
　　前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功↓。
　　如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂
　　2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。 如硝酸酯类
　　3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK
　　4.抗血小板、抗血栓形成
　　临床心绞痛分型：
　　1. 劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。发作3-5分钟。
　　2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。
　　3.不稳定型心绞痛—
　　休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久、可转为AMI。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。
　　二. 硝酸酯类
　　包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）
　　硝酸甘油 nitroglycerin
　　药理作用 高效、速效、经济、方便
　　药理作用
　　1. 扩张血管平滑肌
　　产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑
　　→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。
　　小Ｖ扩张→前负荷↓
　　↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓
　　小Ａ扩张→后负荷↓
　　射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓
　　血压略下降，反射性心率↑
　　收缩力↑→耗氧↑
　　冠脉血管扩张—供血↑
　　2. 增加缺血区血流量↑
　　心肌耗氧↓→血管阻力↑
　　→ 缺血区血管已代偿扩张（不敏感）
　　非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩
　　血液经侧枝循环流向缺血区。
　　3. 扩张侧枝血管—供血↑
　　4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区
　　药动学：
　　舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’
　　皮肤吸收—免第一关卡效应
　　口服—小量无效。生物利用度8%
　　长效：消心痛, 维持45-60’(舌下)
　　临床应用：
　　1. 缓解心绞痛
　　2. 治疗心肌梗塞
　　⑴ 前负荷↓→肺充血↓
　　→耗氧↓→缩小梗塞范围
　　⑵ 抗Pt聚集和粘附
　　3. 肺Ａ高压（充血性心衰时）↓
　　不良反应及防治
　　扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛
　　耐受性机理：
　　硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓
　　克服：1. 间歇给药
　　2. 补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸。
　　β受体阻断剂
　　普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
　　----心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓
　　药理作用：
　　1. 心肌耗氧↓ β1(-)→心率↓, 收缩力↓
　　2. 改善缺血区供血
　　耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑
　　缺血区血管不敏感 -- 血流流向缺血区
　　3. 心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。
　　4. 促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑
　　5. 抑制Pt聚集→减少血栓形成；
　　6. 脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓
　　改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓
　　保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。
　　临床应用
　　1. 抗心绞痛
　　冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩。
　　阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛；
　　2. 治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用。
　　3. BP↓，抗心律失常，适合于有高血压的患者。
　　但禁用于血脂异常，影响血脂代谢
　　4. 合用硝酸酯类：
　　心收缩力 心室容积 射血时间 心率
　　硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑
　　普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓
　　互为对抗弥补，使耗氧↓↓.
　　不良反应
　　疲劳、抑郁；诱发心衰；
　　心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；
　　支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症；
　　逐渐减量，
　　久用→β受体数量↑（向上调节）
　　内源性儿茶酚胺反应↑ ——突然仃药诱发MI或心绞痛
　　钙拮抗剂
　　硝苯地平nifedipine、 维拉帕米verapamil、
　　地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine
　　氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine
　　药理作用：
　　1. 阻断电压依赖性钙通道, 细胞内Ca2+↓
　　心收缩力↓心率↓→耗氧↓
　　血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓
　　2. Ca2+ 进入N末梢↓，交感N释放NA↓
　　3. 扩张冠脉→冠脉流量↑
　　4. 保护心肌细胞
　　细胞内Ca2+ 超负荷→线粒体含Ca2+ 过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡。
　　临床应用：
　　1. 治心绞痛
　　2. AMI—促进侧枝循环，缩小梗塞区
　　维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛
　　diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛 都可应用，心率↓
　　其它抗心绞痛药：
　　吗多明：molsidomine 与硝酸甘油作用相似
　　1. 前负荷↓ 后负荷↓
　　2. 室壁张力↓
　　3. 扩张冠脉，改善心内膜供血
　　4. 用于各型心绞痛
　　不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等。
　　血管紧张素I转化酶抑制药
　　Na + /H +交换抑制药
　　特异性减慢心率药
　　其他血管扩张药： [NextPage]
　　Ca2+通道阻断药
　　第三代钙通道阻断药
　　1.无反射性交感神经兴奋；作用时间长；
　　2.阻断钙通道，降低细胞内钙含量，减少细胞内异常代谢产物的产生。
　　3.负性频率和负性肌力作用，减少心肌的耗氧,对缺血心肌有保护作用。
　　4.逆转高血压患者的心肌肥厚.
　　硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶）
　　反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。
　　【药动学】 口服后30-60分钟见效，在肝脏氧化代谢。肝
　　功能降低者半衰期延长。
　　【不良反应】 有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10% ，可能由于其扩张血管引起。
　　氨氯地平 （Amlodipine）
　　氨氯地平是新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点。
　　扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响，可缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。
　　可乐定（clonidine、可乐宁、氯压定）
　　是二氯苯胺咪唑啉化合物，为咪唑啉受体兴奋剂。
　　【药理作用】
　　心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响，抑制胃肠的运动和分泌功能，适用于兼有溃疡病的高血压患者。并对中枢神经系统有明显的镇静作用
　　【作用机制】
　　1. 激动延髓孤束核的α2受体
　　2. 激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体
　　3.激动突触前膜的α2受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少。
　　4.近端肾小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋后引起利钠作用。
　　5.中枢镇静作用，其机制可能是激动额叶皮层的和蓝斑核中的α2受体而产生的抑制效应。
　　6. 可乐定通过兴奋α2受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动，控制戒断症状.
　　【临床应用】
　　可用于中度高血压患者的治疗，口服常用剂量为0.075-0.15mg/次，2次/日。用于重度高血压患者每日剂量为0.3毫克。
　　由于可乐定的停药反应多发生在大剂量时，故治疗严重高血压每天用量也不宜大于0.3毫克。
　　【不良反应】
　　1.常见不良反应为口干、倦怠等。
　　2.长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少，
　　3. 血压反跳性增高：
　　发生在长期用药突然停药后18-72小时，此时血压迅速升高并超过用药前的血压，患者头疼、恶心、呕吐、面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。
　　与可乐定相似的中枢降压药
　　莫索尼定（moxonidine）
　　甲基多巴（Methyldopa）
　　α1肾上腺素受体阻断药
　　降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性：
　　哌唑嗪（Prazosin）
　　特拉唑嗪（terazosin）
　　多沙唑嗪 (doxazosin)
　　哌唑嗪（prozosin）
　　【药理作用】
　　1.阻断α1受体，扩张动脉和静脉。
　　2.增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变
　　3.缓解前列腺增生病人的排尿困难。
　　哌唑嗪适用于各型高血压
　　直接扩张血管药
　　【药理作用】
　　1.松弛动脉血管平滑肌。降低外周阻力，降低血压。
　　2.扩张血管，反射性交感神经兴奋，增加心率、心力，CO和心肌耗氧量。
　　3.提高血浆肾素活性和水钠潴留
　　4.合用β受体阻断药、利尿药能减少心输出量的增加，预防肺动脉高压。
　　硝普钠（Sodium Nitroprusside，亚硝基铁氰化钠）
　　[药理作用]
　　扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，血浆肾素活性可增加。
　　作用机制：
　　分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌。
　　【药动学】
　　在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出。
　　当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度。
　　【临床应用】
　　可用于高血压危象、高血压脑病等。
　　【不良反应】
　　可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等。
　　使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛,。
　　钾通道开放药
　　激活ATP调节的钾通道，平滑肌超极化，钙内流减少；
　　钠-钙交换增加，钙外流增加；
　　结果：细胞内钙离子减少，扩张小动脉， 降低外周阻力使血压降低。
　　吡那地尔、米诺地尔
　　为强扩张血管药，口服易吸收，
　　主要用于轻、中度高血压；
　　与β受体阻断药和利尿药合用可取得较好的疗效，并能减轻水肿和心率加快的副作用。
　　新型抗高血压药
　　依前列醇合成促进药-沙克太宁
　　肾素抑制药-依那克林
　　5-HT受体阻断药-酮色林
　　内皮素受体阻断药-波生坦
　　抗高血压药物治疗的新概念
　　有效治疗、终生治疗
　　保护靶器官
　　平稳降压
　　个体化治疗
　　联合用药
　　高血压药物的应用原则
　　1. 根据高血压程度选用药物- 体育活动、低盐等
　　2. 个体化治疗 – 年龄、性别、种族、疾病等
　　3. 高血压危象及脑病时选用- 硝普钠
　　4. 根据并发症选用药物
　　高血压合并消化性溃疡 ———— 可乐定
　　高血压合并有精神抑郁症 ——— 不用甲基多巴
　　高血压合并心力衰竭、心脏扩大 — 用氢氯噻嗪、ACEI 等
　　高血压合并肾功能降低 ———— 用ACEI 、甲基多巴
　　高血压合并有糖尿病 —————— 不用噻嗪类利尿药