心律失常的电生理学基础
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　　一、正常心肌电生理
　　（一）、心肌细胞膜电位的离子基础
　　静息电位 -90 mv(心室肌、普肯野)
　　动作电位 0相（快速除极）——Na+内流
　　1相（快速复极期）——K+短暂外流
　　2相（缓慢复极）——Ca2+和Na+（少量）内流，K+外流
　　3相（快速复极末期）——K+外流
　　4相（静息期）
　　离子通道：Na+、Ca2+、K+通道
　　(二)、快、慢反应电活动
　　根据0 相除极速度、幅度和传导速度，分为：
　　快反应电活动（起搏电流、Na+电流）——心工脏作肌、传导系统细胞
　　慢反应电活动（Ca2+电流）——窦房结、房室结细胞
　　心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动
　　（三）、膜反应性速度和幅度的关系，反映传导速度
　　指膜电位水平与0相除极速度和幅度的关系，若膜电位高（绝对值大），则0相除极速度快，幅度大，传导速度快。
　　膜电位与传导速度的关系
　　膜电位 0相上升速度 动作电位振幅 传导速度
　　高 快 大 快
　　低 慢 小 慢
　　若药物降低膜反应性，则能减慢传导速度，如奎尼丁。
　　（四）、动作电位时程与有效不应期
　　1．动作电位时程（APD）
　　指0相----3相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对K+的通透性有关。
　　2．有效不应期（ERP）
　　指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间，反应了“膜反应恢复时间”，与膜对的Na+通透性有关。
　　3. ERP与APD的关系
　　（1） 二者同向关系，ERP在APD内，若APD延长则ERP延长。
　　（2）“ERP相对延长”指APD和ERP均缩短，但APD缩短更显著，即ERP/APD比值增加。
　　二、心律失常发生的电生理学机制
　　包括冲动形成障碍和冲动传导障碍两方面。
　　（一）、冲动形成障碍
　　1． 异位节律点自律性增高
　　原因：①窦房结功能降低或潜在起；②非自律细胞（膜电位减少至-60mv以下）出现自律性
　　决定自律性的因素：①4相自发除极速度加快；②最大舒张电位变小； ③阈电位下移。上述三因素均可致自律性↑
　　2. 后除极和触发活动
　　（1） 后除极：指动作电位继0相除极后发生的除极，包括早后除极和迟后除极。
　　特 点：频率快，振幅小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，旨起触发活动
　　①早后除极：2相、3相中，为异常性动作电位显著延长所致
　　② 迟后除极：发生在4相中，为Na+内流、Ca2+超载所致
　　（2）活动：由后除极导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发。
　　（二）、冲动传导障碍
　　1． 传导障碍是指传导减慢、传导阻滞
　　2． 折返激动是指一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动，是致心律失常的重要机制
　　（1）单次折返引起期前收缩
　　（2）连续折返引起心动过速，扑动或颤动产生折返的条件：
　　①解剖或生理学环形通路；
　　②单向传导阻滞；
　　③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外；
　　④相邻细胞ERP不均一性
　　环形通路包括下述解剖基础存在和功能改变（见图）：
　　① 窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路
　　② 房室结附近有异常的侧支返回心房
　　③心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环路
　　④ 心肌缺血传导阻滞，相邻心肌ERP长短不一
　　三、抗心律失常药的作用机制
　　抗心律失常药的作用机制包括降低自律性，减少后除极和触发活动，改变膜反应性（加快或减慢传导），以及延长心肌细胞有效不应期。
　　（一）、降低自律性
　　1．增加最大舒张电位
　　2．减慢4相自动除极速率
　　3．上移阈电位（阻Na+通道）
　　（二）、减少后除极和触发活动
　　1．减少早后除极，包括：（1）加速复极（缩短APD）；（2）上移阈电位水平；（3）增加最大舒张电位。
　　2．减少迟后除极（抑制Ca2+、Na+内流）
　　（三）、改变膜反应性（传导）
　　1．增加膜反应性，使加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动；
　　2．降低膜反应性，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。（四）、延长不应期，终止折返1．延长ERP，绝对延长ERP2．相对延长ERP，缩短APD > ERP3．邻近细胞ERP趋向均一
　　归纳小结：
　　药物抗心律失常包括下述四种机制：（1）↓自律性；（2）↑或↓传导；（3）延长ERP或使相邻细胞ERP均一；（4）减少后除极和触发活动： [NextPage]
　　常用抗心律失常药
　　Ⅰa 类药 奎尼丁（quinidine）
　　1918年用于临床，为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。
　　一、药理作用
　　1.奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流
　　① 降低自律性（↓4相除极速度，↑阈电位）
　　② 减慢传导（↓0相Na+ 内流，↑0相上升速度、幅度）
　　③ 延长ERP
　　2．抑制Ca2+内流——负性肌力作用
　　3 阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD和ERP4．阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）
　　二、体内过程
　　吸收：生物利用度70%?80%
　　分布：心肌 > 血浆10?20倍；血浆蛋白结合率80%
　　代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）
　　排泄：肾原型10%?25%
　　t1/2：6h,心衰、肝肾疾病延长
　　三、临床应用
　　广谱抗心律失常药
　　1．预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）
　　2．治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应：
　　安全范围小，个体差异大，不良反应多
　　1． 金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏
　　2． 心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥可致意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏
　　奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率>110次/分，补钾、镁，电复律
　　四、药物相互作用
　　苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）→加速奎尼丁代谢
　　地高辛合用（降低地高辛清除率）
　　普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）
　　双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）
　　普鲁卡因胺(procainamide)
　　一、药理作用(奎尼丁比较)
　　特点：1. 作用弱于奎尼丁
　　2. 电生理同奎尼丁，但代谢产物有明显的III类药物特性
　　3. 对室性心律失常较好
　　二、临床应用
　　室性心律失常（早搏、心动过速等），快速静脉给药用于危急病例
　　三、不良反应
　　1． 心脏：可致窦性心动过缓、房室传导阻滞
　　2． 胃肠道：恶心、厌食
　　3． 过敏反应（皮疹、药热、WBC↓）
　　4． 系统性红斑狼疮综合征（长期）：出现关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等，用皮质激素治疗。
　　Ib类药药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律，妥卡尼
　　电生理特点：1． 轻度阻Na+ ,促K+外流
　　2． 相对延长ERP
　　3． 选择作用于希浦纤维和心室肌，用于室性心律失常（窄谱）
　　利多卡因（lidocaine）
　　一、药理作用
　　1．是降低自律性（↓4相坡度，↑室颤阈值）
　　2． 传导性
　　① 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导
　　② 细胞外K+低时促K+外流致超极化→加快传导→消除折返③ 心肌梗死区能减慢传导→消除折返ERP相对延长
　　二、体内过程
　　1． 本品不口服：① 首关消除（1/3入循环）
　　② 胃刺激（恶心、呕吐）
　　2． 静注：作用时间短（20min）
　　3． 肝代谢（全部）——严重肝功能不良慎用
　　4． 急性心肌梗死产生耐受（与α1-酸性糖蛋白合，↓游离药物浓度）
　　三、临床应用
　　室性心律失常（早搏、心动过速、室颤）
　　心肌梗死急性期防室颤
　　苯妥英钠（Phenytoin Sodium）
　　一、药理作用
　　同利多卡因，轻度抑制Na+内流，促K+外流
　　1． ↓自律性（↑最大舒张期电位，4相坡度）
　　1． 相对延长ERP
　　3． 传导：加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）
　　二、临床应用
　　１． 室性心律失常
　　① 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常
　　② 强心苷中毒心律失常（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）
　　２． 其它：抗癫痫、治疗外周神经痛
　　美西律（mexiletine）
　　妥卡尼（tocainide）为利多卡因的衍生物，与利多卡因比较，其特点为：
　　1． 可口服，无明显首关消除
　　2． T1/2>8h
　　2． 用于室性心律，常用于维持利多卡因疗效
　　Ｉc类药－明显阻滞钠通道
　　本类药物该为广谱抗心律失常作用
　　普罗帕酮(propafenone)
　　一、药理作用
　　1． 阻滞Ｎa+通道（1）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）
　　（2）降低自律性（浦肯野纤维）
　　（3）延长ERP（亦阻K+通道）
　　２． 阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用
　　二、临床应用
　　室性和室上性心律失常:早搏、心动过速等
　　三、不良反应及注意事项
　　1． 消化道：恶心、呕吐、味觉改变
　　2． 心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心衰
　　3． 肝肾功能不全减量、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用
　　氟卡尼（flecainide）
　　1、药理作用：同普罗帕酮，阻Na+、K+、Ca2+通道。
　　2、易导致心律失常，且易致头痛，晕眩等中枢症状。
　　3、仅用于顽固性及危及生命的心律失常
　　恩卡尼(encainide) 本品已停用
　　II类　β受体阻断药
　　儿茶酚胺释放增多时激动β受体，使心肌自律性增高，心率加快，引起快速性心律失常，β受体阻断药拮抗上述作用而发挥抗心律失常作用
　　一、药理作用
　　1． 降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）
　　降低儿茶酚胺所致晚后除极
　　2． 传导
　　治疗量：无作用
　　高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定作用）
　　3． ERP：浦肯野纤维（治疗量 ↓APD和ERP，高浓度则延长）
　　房室结（延长）
　　二、临床应用(室上性为主)
　　1． 窦性心动过速 如运动、情绪激动、甲亢，β受体亢进所致
　　2． 室上性心律失常 如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等
　　3． 心肌梗死：减少心律失常发生，缩小梗死范围
　　III类 延长动作电位时程药
　　胺碘酮（amiodarone）
　　一、药理作用
　　抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca 2+ 通道 阻断α、β受体1． 降低自律性：窦房结、浦肯野纤维
　　2． 减慢传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）
　　3． 延长APD和ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）
　　4． 阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量
　　二、体内过程
　　1． 口服吸收慢：6∽8h达峰，生物利用度30∽40%
　　2． 与血浆蛋白结合率95%
　　3． 代谢排泄慢：t?数周，停药可维持4?6周
　　三、临床应用
　　广谱：室性、室上性：如房颤，房扑，室上性、室性心动过速等
　　四、不良反应与注意事项
　　1． 静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，BP下降
　　2． 消化道：恶心、呕吐、肝功能异常
　　3． 角膜微粒沉着：停药可恢复
　　4． 甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏等。房室传导阻滞禁用
　　索他洛尔（sotalol）
　　1． 作用：（1）非选择性阻断受体
　　（2）阻断外流，延长APD和ERP
　　2． 应用：广谱抗心律失常（不良反应发生率低）
　　溴苄胺（bretylium）
　　1． 作用：延长心室肌、浦氏纤维的APD和ERP
　　2． 应用：室性心律失常、室颤（窄谱）
　　Ⅳ类 钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）
　　一、药理作用
　　1. 降低自律性（↓4相除期）：窦房结、房室结
　　2. 减慢传导（↓0相上升速率和振幅）：窦房结、房室结
　　3． APD和ERP（延长３相末段Ca2+通道恢复开放时间）
　　3． 消除后除极与触发活动
　　二、临床用途（广谱）
　　1． 阵发性室上性心动过速，减慢房颤、房扑的心室率
　　3． 心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒→室性早博
　　三、不良反应
　　静注过快可致低血压，房室传导阻滞，严重者可致心停搏
　　腺苷（Adenosine）
　　作用：激活腺苷受体
　　1． 激活K+通道（ATP）→K+外流→膜超极化→自律性
　　2． 抑制Ca2+内流：①延长AV结的ERP，减慢传导
　　②抑制交感神经的兴奋性
　　应用：室上性心律失常（快速静注，起效快）
　　快速型心律失常的用药原则及药物选择
　　一、用药原则
　　在去除诱发心律失常的因素，如缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、某些致心律失常药物等的基础上，应考虑下列用药原则：
　　1． 先单用，后联合用药
　　2． 以最小剂量取得满意疗效
　　3． 先降低危险性，后缓解症状
　　4． 注意药物的不良反应及致心律失常作用
　　二、药物选择（仅供参考）
　　1． 窦性心动过速：β受体阻断或维拉帕米
　　2． 房性早搏： β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫 卓、I类
　　3． 心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米、强心苷4． 阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、 β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）5． 室性早搏：普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮
　　心肌梗死急性期——利多卡因；强心苷中毒——苯妥英钠6． 阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮等7． 心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺