第十节 艾滋病

　　一、艾滋病的概述

　　艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deftciency syndrome，AIDS)，是一种免疫缺陷疾病。

　　艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(humall immun。deficiency virus，HIV)感染所致的传染性疾病。

　　人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染，如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。

　　T4细胞在人体免疫防御方面起重要的作用。T4细胞受损是艾滋病发病的关键。

　　二、传播途径

　　艾滋病及HIV携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪、骨髓液、尿液、母乳等，以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织内均存在着HIV。一般感染源以血液、精液、阴道分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但并非完全没有。WHO公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。

　　三、艾滋病的临床表现

　　HIV侵人人体之后，经过一段潜伏期才能发病，20世纪80年代初认为：潜伏期为3个月～ 1年，以后认为是5～8年，20世纪90年代以来发现少数HIV感染者潜伏期已超过10年。艾滋病的潜伏期长短因人而异，与本人免疫功能，以及HIV株的种类、强度、数量、感染途径，机体感染HIV后的营养、健康状态等有密切关系。

　　(一)艾滋病的分期

　　有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的HIV感染临床分类为急性感染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期三期。

　　(二)艾滋病的基本特征

　　(1) 中度以上细胞免疫缺陷 包括CD4淋巴细胞耗竭，T淋巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少等。

　　(2) B淋巴细胞功能失调：多克隆性高蛋白血症、循环免疫复合物形成和自身抗体形成。

　　(3) 自然杀伤细胞 (NK细胞) 活性下降。

　　(4)发生各种致命性机会感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎。发生率为64%。

　　(5)发生恶性肿瘤如卡氏肉瘤，以同性恋者发生率最高。

　　(三)儿童艾滋病

　　儿童艾滋病的症状及诊断依据依据1988年WHO的艾滋病报告中有如下指标：①体重减轻或非正常的生长减慢;②慢性腹泻、持续性或间歇性发热1个月以上;③全身性淋巴结肿大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有进行性痴呆症(奇怪的破坏行为);⑥持续咳嗽1个月以上;⑦确认其母亲已感染HIV。

　　(四)艾滋病的机会性感染

　　1.卡氏肺囊虫性肺炎

　　2.隐孢子虫腹泻

　　3.白色念珠菌感染

　　4.疱疹病毒感染

　　5.巨细胞病毒感染

　　6.弓形体病

　　7.结核杆菌及鸟型分枝杆菌病

　　8.卡氏肉瘤

　　四、艾滋病的基本治疗

　　1.支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。

　　2.免疫调节剂治疗

　　(1) 白细胞介素2 (IL- 2)

　　(2) 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)

　　(3) 灵杆菌素脂多糖

　　(4) 干扰素(IFN)

　　3 药物联合治疗(鸡尾酒疗法。cocktail therapy)或高活性抗逆转录酶病毒联合疗法

　　艾滋病的治疗依赖于四类药：①核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NRTI)，上市药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨;②非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NNRTI)，上市药品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定;③HIV蛋白酶抑制剂(PI)，是近年上市的一类抗HIV药，继1995年第一个药沙奎那韦(SQV)问世后，1996年后又研制了利托那韦(RDV)、茚地那韦(IDV)、奈非那韦(NDV)、安普那韦(APV)、洛匹那韦(LPV)、替潘那韦(TPV)、替拉那韦(TLV)，TPV能降低经其他制剂治疗失败的HIV—RNA携载量，升高CD4细胞计数;④HIV整合酶抑制剂

　　近年来，进入抑制剂又将问世，上市药品有恩夫韦替。

　　目前临床尚未确切证实哪一种药物可以根除HIV感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。

　　抗艾滋病药联合治疗的目的包括：

　　(1)减少HIV一1病毒载量和减低血浆HIV—RNA水平。

　　(2)增加机体免疫T淋巴细胞(CD4)数量。

　　(3)调整产生耐药性患者的抗病毒治疗。

　　(4)减少药品不良反应的发生。

　　(5)延长患者的生命和提高生活质量。

　　抗HIV感染的首选和替代药物联合应用方案

　　五、抗艾滋病药的合理应用

　　1.如前所述，对艾滋病的药物治疗必须采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)，以增进疗效，减少病毒的耐药性。

　　2.在应用核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂治疗时，对抗病毒治疗失败者，病毒反弹缘于患者的依从性差和产生耐药性，应及时用其他 NRTI更换，为选择适宜替代药，宜确定药物相关不良反应是由哪种药所致。

　　3.鉴于对胎儿的安全性数据尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期妇女慎用;对儿童不推荐应用;对过敏者禁用;对肝、肾、心功能不全者慎用;有肝脏毒性，可引起AST、 ALT 、乳酸脱氢酶升高;肾功能不全者慎用;晚期肾病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能严重不全者禁用。

　　4.大部分NRTI与有肾毒性药物并用，加强监测 [NextPage]

　　5.NRTI治疗中应密切观察体征。避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等并用

　　6. 齐多夫定可抑制骨髓造血功能，导致轻度贫血，治疗期间应定期检查血象

　　7.鉴于有耐药性的变异毒株出现得极为迅速，单一应用PI易产生耐药性，宜与NRTI、NNRTI或另一种PI联合应用

　　8.应用PI每日须饮水1500毫升以上

　　此外， PI 对泌尿道或肾结石者慎用;对轻、中度肝病慎用。对严重肝病禁止单独应用或与NRTI联用，可发生肝炎或黄疸

　　9.利托那韦等须在监护下治疗

　　10.服用利托那韦、洛匹那韦的包括高三酰甘油酯血症有发生胰腺炎甚至死亡的危险

　　11.PI不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻止剂、抗抑郁药、口服避孕药、神经肽类药联用。另利福喷汀、利福平也不宜联用

　　12. PI相互具有交叉耐药性

　　第六章 特殊人群的用药指导

　　第一节 小儿用药

　　一 小儿不同发育阶段的用药特点

　　(一)新生儿用药特点

　　1药物的吸收

　　局部用药方面：局部用药透皮吸收快而多。

　　口服用药方面：胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而有很大差别。

　　注射给药方面：皮下或肌肉注射可因周围循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。

　　静脉给药方面：吸收快，药效可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。

　　2给药的分布

　　新生儿总体液量较成人高，水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢。血浆蛋白结合率的影响：新生儿血浆蛋白结合力低。

　　3药物的代谢

　　酶的影响

　　新生儿酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，诸如水解作用、氧化作用和还原作用等生化反应均低下。

　　氯霉素引起灰婴综合症

　　新生霉素引起高胆红素血症

　　磺胺类、呋喃类引起新生儿出现溶血

　　4药物的排泄

　　肾功能影响

　　新生儿肾脏有效循环血量及肾小球过滤率较成人低30%～40%。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。

　　(二)婴幼儿期用药特点

　　1. 口服给药 : 口服时以糖浆剂为宜 ; 油类药应注意 , 绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药 , 以免引起油脂吸入性肺炎 ; 混悬剂在使用前应充分摇匀。

　　2. 注射给药 : 由于婴儿吞咽能力差 , 且大多数不肯配合家长自愿服药 , 在必要时或对垂危病儿采用注射方法 , 但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收 , 故常用静脉注射和静脉点滴。

　　3. 服用肠溶片或控释片时,不能压碎,否则其疗效下降,造成刺激,引起恶心、呕吐。

　　4. 婴幼儿期神经系统发育未成熟,患病后常有烦躁不安、高热、惊厥,可适当加用镇静剂,对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大, 剂量可相对偏大。但是,婴幼儿对吗啡、哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制,不宜应用。氨茶碱虽然不属于兴奋剂 , 但却有兴奋神经系统的作用 , 使用时也应谨慎。