第二十一章精神药物

　　精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍性疾病，包括精神分裂症、躁狂症、忧郁症和焦虑症等。治疗这一类疾病的药物统称为精神药物，包括抗精神病药、心境稳定剂和抗抑郁药。

　　本章要点

　　1.掌握氯丙嗪的药理作用、临床应用及不良反应。

　　2.氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、利培酮的药理作用特点。

　　3.碳酸锂的药理作用、临床应用。

　　4.丙咪嗪的药理作用、临床应用及不良反应。

　　5.地西帕明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林药理作用、临床应用

　　第一节抗精神病药

　　精神分裂症病因假说:

　　脑内5-HT能系统功能缺损

　　GABA神经元的退变

　　兴奋性氨基酸系统功能低下

　　NA功能不足

　　多巴胺(dopamine，DA)神经元功能亢进

　　脑内DA神经系统及其功能

　　(1)黑质-纹状体系统：是锥体外系运动功能的高级中枢。抗精神分裂症药的锥体外系副作用与该系统D2受体阻断有关。

　　(2)中脑-边缘系统：主要调控情绪反应。

　　(3)中脑-皮质系统：主要参与认知、思维、感觉、理解和推理能力的调控。

　　抗精神分裂症药主要药效与中脑-边缘系统及中脑-皮质系统D2受体阻断有关。

　　(4)结节-漏斗系统：主要调控垂体激素的分泌，如抑制催乳素的分泌，促进ACTH和GH的分泌等，应用抗精神病药物则可产生相反的作用，使催乳素分泌增加，ACTH和GH分泌减少，这是其不良反应的基础。

　　1.经典抗精神病药：多有锥体外系不良反应。

　　2.非经典抗精神病药：而几乎没有锥体外系不良反应。

　　氯丙嗪(chlorpromazine)冬眠灵wintermin

　　[药理作用及机制]

　　阻断DA受体:抗精神病，镇吐，内分泌调节作用

　　锥体外系反应

　　阻断α受体：血压下降

　　阻断m受体：口干、便秘、视物模糊

　　1.中枢神经系统

　　(1)抗精神病作用:对精神分裂症者

　　机理:阻断中脑一边缘系统通路

　　中脑一皮质通路的D2-R

　　(2)镇吐作用

　　各种原因引起的呕吐(除晕动病外)有效.

　　机理：小剂量：抑制CTZ(阻断D2)

　　大量：直接抑制呕吐中枢.[NextPage]

　　(3)对体温调节的作用：可抑制体温调节中枢，使体温调节失灵

　　低温环境下,可使体温降至正常以下;炎热环境

　　下,体温升高

　　‚不仅能降低发热者体温,也能降低正常体温.

　　(4)加强中枢抑制药的作用

　　2.植物神经系统

　　(1)α受体阻断作用：血管扩张，血压下降，

　　同时有抑制血管运动中枢和直接扩张血管.

　　氯丙嗪能翻转肾上腺素的升压作用

　　(2)M受体阻断作用:

　　大剂量可引起口干,便秘,视力模糊.

　　3内分泌系统:阻断丘脑下部结节-漏斗通路中的D2受体

　　⑴抑制PIF释放

　　→PRL↑-→****肿大及溢乳

　　⑵抑制GnRH释放

　　→FSH和LH↓-→月经紊乱和排卵延迟

　　⑶抑制ACTH→皮质激素↓

　　⑷抑制GH的分泌

　　GH↓---试用于巨人症

　　[临床应用]

　　1.精神分裂症

　　(1)I型精神分裂症,尤急性好

　　(2)躁狂症和其它精神病伴有的兴奋和妄想者有效.对II型无效

　　2.呕吐和顽固性呃逆：但对晕动病呕吐无效.

　　3.低温麻醉与人工冬眠

　　[不良反应]

　　1.一般反应

　　CNS抑制

　　‚M受体阻断

　　③α受体阻断

　　2.锥体外系反应:阻断黑质一纹状体D2R

　　(1)急性锥体外系运动障碍表现以下三种形式:

　　帕金森综合症最常见;

　　‚静坐不能.

　　ƒ急性肌张力障碍;

　　(2)迟发性运动障碍

　　口-舌-颊不自主的刻板运动

　　机理:DA受体向上调节

　　老年患者尽量不用

　　3.抗精神病药恶性综合征：表现为肌肉僵直、高热、妄想、意识不清和循环衰竭等

　　4.惊厥

　　5.过敏反应

　　6.内分泌系统紊乱

　　7.急性中毒

　　严重肝功能损害及昏迷者禁用。冠心病及伴心血管疾病的老年患者慎用。

　　青光眼患者禁用。本药局部刺激性较强，宜深部肌肉注射。静脉注射可致血栓性静脉炎。

　　其他吩噻嗪类药物如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪和硫利达嗪均列入我国国家基本药物。与氯丙嗪相比，奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪的抗精神病作用增强，锥体外系不良反应也增强，但镇静作用和心血管作用减弱，故较为常用。硫利达嗪的抗精神病作用不及氯丙嗪，但其锥体外系不良反应显著减轻。[NextPage]

　　A型题：

　　有关氯丙嗪的叙述正确的是()

　　A.氯丙嗪是哌嗪类抗精神病药

　　B.氯丙嗪可与异丙嗪、杜冷丁配伍成“冬眠合剂”，用于人工冬眠疗法

　　C.氯丙嗪可加强中枢兴奋药的作用

　　D.氯丙嗪可用于治疗帕金森病

　　E.以上说法均不对

　　答案：B

　　氟哌啶醇(haloperidol)

　　[特点]

　　抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强，而镇静作用较弱，降温作用不明显，其锥体外系反应发生率高、程度严重。α和M受体阻断作用轻，对心血管系统的副作用较小。

　　[用途]

　　常用于各型精神分裂症、躁狂症.也适用于止吐、持续性呃逆

　　心血管、肝损轻而保留应用

　　氯氮平

　　氯氮平是第一个用于临床的非典型的抗精神病药，属苯二氮类。其抗精神病作用较强而迅速，特异性阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体几无亲和力。氯氮平还选择性阻断5-HT2A受体，协调5-HT和DA系统的平衡和相互作用。

　　临床用于治疗急、慢性精神分裂症，而且对其他药物无效的病例，包括慢性精神分裂症的退缩等阴性症状仍有较好疗效;也可用于长期给予氯丙嗪等传统抗精神病药物引起的迟发运动障碍。

　　舒必利

　　可选择性阻断中脑-边缘系统的D2受体，对纹状体D2受体的亲和力较低，因此其锥体外系不良反应较少。

　　用于治疗精神分裂症的幻觉妄想型或紧张型，对精神分裂症的阴性症状如情绪低落、忧郁、孤僻、退缩等也有效，也可用于顽固性恶心呕吐的治疗;

　　五氟利多(penfluridol)

　　长效→慢性;锥体外系反应多

　　利培酮(risperidone)抗5-HT>抗D2

　　适于首发急性和慢性病人，对分裂症的认知功能和继发抑郁有治疗作用，不良反应轻。

　　第二节心境稳定剂

　　心境稳定剂既往称为抗躁狂药，是一类主要用于双向心境障碍躁狂状态的药物，因对躁狂和抑郁具有双向调节、稳定病情、预防复发的作用，故名心境稳定剂。

　　可能病因：与脑内单胺类功能失调有关

　　某些抗精神病药物(如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、匹莫齐特等)、抗癫痫药(卡马西平、丙戊酸钠)、钙通道阻滞药(维拉帕米)，碳酸锂是治疗躁狂症的基本药物。

　　碳酸锂(lithiumcarbonate)

　　【药理作用】

　　抗躁狂作用

　　正常人：影响小

　　躁狂症患者：言语、行为恢复正常

　　【临床应用】

　　用于治疗躁狂症或躁狂抑郁症的躁狂状态，对精神分裂症的兴奋躁动也有效。

　　可与抗精神病药合用提高疗效，减少抗精神病药剂量。锂盐对抑郁症也有一定疗效。此外锂盐还可治疗强迫症、周期性精神病、经前期紧张症等。

　　【不良反应】

　　安全范围小

　　1.轻度：恶心、呕吐、腹泻、无力、肢体震颤

　　2.中毒脑病综合征：意识障碍、深反射亢进、共济失调、震颤

　　解救：立即停药，静滴生理盐水

　　3.抗甲状腺作用甲减或甲状腺肿大

　　第三节抗抑郁药

　　1.三环类抗抑郁药：丙米嗪(米帕明)、阿米替林、多塞平(多虑平)、氯米帕明(氯丙米嗪)等。

　　2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：地昔帕明、马普替林、米安色林、去甲替林、普罗替林、阿莫沙平等。

　　3.选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西塔罗帕、氟伏沙明等。

　　4.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺、托洛沙酮、苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺等。

　　其中，5-HT再摄取抑制剂以其作用选择性强，多无抗胆碱、抗组胺作用，对心血管系统毒性小等优点，在临床抑郁症的治疗中日益受到重视，成为一线抗抑郁症药物。

　　一、 三环类抗抑郁药

　　米帕明(imipramine丙咪嗪)

　　【药理作用】

　　1.CNS

　　正常人：安静、嗜睡、视力模糊、血压稍降、注意力不集中。

　　抑郁病人：精神振奋、情绪高涨

　　【机制】

　　抑制突触前膜对NA及5-HT再摄取→升高突触间隙NA及5-HT浓度

　　2植物神经系统

　　阻断M受体,--阿托品样作用

　　3心血管系统

　　血压下降，心律失常

　　机制：抑制心肌中NA再摄取，NA

　　【临床应用】

　　1.各型抑郁症;强迫症

　　2.遗尿症

　　3.焦虑和恐怖症

　　起效缓慢，不能作为应急药

　　【不良反应】

　　1.抗胆碱作用

　　前列腺肥大及青光眼患者禁用

　　2.心血管系统

　　高血压、心脏病患者慎用或禁用

　　3.其它

　　中枢神经系统反应、过敏反应[NextPage]

　　二、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂

　　地昔帕明

　　是强效选择性NA再摄取抑制剂，对DA的摄取也有一定的抑制作用，对H1受体有强拮抗作用，对α和M受体拮抗作用较弱。主要用于治疗抑郁症，对轻、中度的抑郁症疗效好，也可用于遗尿症的治疗。

　　马普替林

　　为选择性NA再摄取抑制剂，对5-HT摄取几无影响。抗抑郁效果与丙米嗪、阿米替林相似，但奏效快，副作用少。马普替林还有安定作用，故既适用于迟钝型抑郁症，也适用于激越型抑郁症。

　　三、选择性5-HT再摄取抑制药

　　氟西汀：是强效选择性5-HT再摄取抑制药，能延长和增加5-HT的作用，从而产生抗抑郁作用。

　　适用于治疗伴有焦虑的各种抑郁症，且对抑郁症的疗效与三环类相当。此外该药对强迫症、贪食症、社交恐惧症和神经性厌食症亦有疗效。

　　帕罗西汀：其抗抑郁疗效与三环类相当，而体重增加、对心脏的影响及镇静、抗胆碱等副作用较三环类轻。

　　适于治疗伴有焦虑症的抑郁症患者。

　　舍曲林：是选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药，可用于各类抑郁症的治疗或预防其发作，并对强迫症、经前焦虑症有效。

　　四、单胺氧化酶抑制剂

　　吗氯贝胺

　　是选择性MA0-A抑制剂，可逆性地抑制MA0-A，提高脑内NA和5-HT的水平而产生抗抑郁作用。

　　该药治疗抑郁症的疗效相当于丙米嗪，其不良反应明显低于三环类药物及其他MA0抑制剂。

　　托洛沙酮

　　为一新型结构的抗抑郁药，其作用机制为选择性地抑制MA0-A活性，从而阻止5-HT和NA的代谢，产生抗抑郁作用。

　　五、其他抗抑郁药

　　色氨酸:为5-HT的前体氨基酸，抗抑郁效果主要是由于它转换为5-HT，同时具有抑制5-HT摄取作用，但效能低。

　　米氮平:通过阻断突触前α2肾上腺素受体而增加NA的释放，间接提高5-HT的更新率而发挥抗抑郁作用。抗抑郁效果与阿米替林相当。其抗胆碱样不良反应及5-HT样不良反应(恶心、头疼、性功能障碍等)较轻。

　　安非他酮

　　安非他酮属于非典型抗抑郁药，作用机制不清楚，

　　真题：

　　氯丙嗪治疗精神分裂症的作用机制是

　　A.阻断黑质一纹状体的DA受体

　　B.激动中脑一皮层和中脑-边缘系统的DA受体

　　c.激动中脑一皮层和中脑-边缘系统的α受体

　　D.阻断中脑一皮层和中脑-边缘系统的M受体

　　E.阻断中脑一皮层和中脑-边缘系统的D2受体

　　丙米嗪可用于治疗

　　A.癞瘸

　　B.精神分裂症

　　c.躁狂症

　　D.抑郁症

　　E.惊厥

　　氯丙嗪的不良反应是

　　A躯体依赖性

　　B静坐不能

　　C眼内压下降

　　D血压升高

　　E乳腺萎缩

　　氯丙嗪用药数周或数月患者可出现

　　A.恶性高热

　　B.血压升高

　　C.室颤

　　D.药源性帕金森综合征

　　E.成瘾

　　【46-48】

　　A.抗惊厥

　　B.抗癫痫

　　C.抗躁狂

　　D.抗焦虑

　　E.抗抑郁

　　46.碳酸锂用于C

　　47.硫酸镁用于A

　　48.地昔帕明用于E

　　[43—45]

　　A.氟哌啶醇

　　B.丙米嗪

　　c.芬太尼

　　D.氯氮平

　　E.苯海索

　　43.用于治疗抗精神病药引起的锥体外系反应的药物是A

　　44.用于治疗抑郁症的药物是B

　　45.几无锥体外系反应的抗精神病药物是D

　　[39-42]

　　A.丙米嗪

　　B.纳洛酮

　　C.氟西汀

　　D.舒必利

　　E.地昔帕明

　　39.选择性抑制去甲肾上腺素(NA)再摄取的药物是E

　　40.能竞争性拮抗阿片受体的药物是B

　　41.对NA、5—HT再摄取均有抑制的药物是A

　　42.选择性阻断中脑—边缘系统D2受体的药物是D

　　[43-45]

　　A.氟哌啶醇

　　B.卡马西平

　　C.阿司匹林

　　D.芬太尼

　　E.普罗帕酮

　　43.具有解热镇痛作用的药物是C

　　44.具有中枢镇痛作用的药物是D

　　45.具有抗精神病作用的药物是A

　　76.氯丙嗪的药理作用有BCD

　　A.抗惊厥

　　B.抗精神病

　　c.镇吐

　　D.抑制体温调节中枢

　　E.止痛

　　77.氯丙嗪临床可用于ABCE

　　A.治疗精神分裂症

　　B.镇吐

　　C.止咳

　　D.抗惊厥

　　E.人工冬眠