第二节　人工合成的镇痛药

　　哌替啶(度冷丁 )

　　吗啡镇痛作用虽很强，但易产生依赖性和呼吸抑制。人工合成镇痛药，如哌替啶、芬太尼、美沙酮等为吗啡较好的代用品，在临床广泛使用。

　　【药理作用】

　　1.CNS

　　镇痛=吗啡的1/7-1/10; 持2-4h

　　镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、

　　呕吐≈吗啡

　　不缩瞳、不止咳

　　2.平滑肌兴奋(弱、短)

　　少尿潴留、便泌;无止泻，无产程延长

　　【临床应用】

　　1、镇痛 替代吗啡

　　2、心源性哮喘

　　3、麻醉前给药和人工冬眠

　　【不良反应】

　　反复使用也易产生耐受性和成瘾性。过量可抑制呼吸。

　　芬太尼(fentanyl)

　　镇痛作用比吗啡强100倍。显效快，维持时间短，仅1～2h。临床主要用于各种原因引起的剧痛。 麻醉辅助用药，V复合麻醉，

　　美沙酮(methadone，美散痛)的镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当。临床适用于创伤、手术后、晚期癌肿等引起的剧痛。缩瞳、便秘、升高胆道内压力和抑制呼吸等作用亦较吗啡轻。是常用的吗啡和海洛因等成瘾者脱毒治疗时的替代药物。

　　曲马多(tramadol)为中枢性镇痛药，镇痛作用强度与喷他佐辛相似，镇咳效力为可待因的1/2。适用于外科和产科手术及晚期肿瘤疼痛等中度及重度急慢性疼痛。

　　喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)镇痛效价强度是吗啡的1/3，呼吸抑制效价强度是吗啡的1/2。本药成瘾性小，临床主要用于各种慢性剧痛及术后疼痛。

　　第四节　阿片受体拮抗剂

　　纳洛酮和纳曲酮

　　纳洛酮(naloxone)和纳曲酮(naltrexone)化学结构与吗啡相似，与阿片受体的亲和力比吗啡强，能阻止吗啡和阿片类物质与阿片受体结合，其本身无明显药理效应。但吗啡中毒患者仅需注射小剂量即能迅速翻转吗啡的作用，1～2min使呼吸抑制现象消失，增加呼吸频率。吗啡依赖者应用纳洛酮或纳曲酮后迅速诱发出戒断症状。纳洛酮口服生物利用度低于2%，一般注射给药，临床主要用于阿片类镇痛药中毒的解救药，可迅速缓解呼吸抑制及其他中枢抑制症状，使昏迷患者复苏。

　　真题：

　　1.吗啡一般不用于

　　A.癌性剧痛

　　B.急性锐痛

　　c.心肌梗死性心前区剧痛

　　D.胆绞痛及肾绞痛

　　E.神经压迫性疼痛

　　2.用于各种原因所致的中枢性呼吸抑制的急救药是

　　A.咖啡因

　　B.尼可刹米

　　C.士的宁

　　D.哌甲酯

　　E.匹莫林

　　尼可刹米：直接兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，可提高呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸加深加快。

　　3.吗啡急性中毒致死的主要原因是

　　A.大脑皮层深度抑制

　　B.延脑过度兴奋后功能紊乱

　　C.血压过低

　　D.心跳骤停

　　E.呼吸肌麻痹

　　4.吗啡可用于治疗

　　A分娩疼痛

　　B 便秘

　　C心源性哮喘

　　D颅内压增高

　　E前列腺肿大

　　5.阿片类药物与解热镇痛抗炎药配伍后，主要发挥

　　A.中枢镇痛作用

　　B.外周镇痛作用

　　C.中枢和外周双重镇痛作用

　　D.中枢和外周双重解热作用

　　E.中枢解热作用

　　6.吗啡最严重的不良反应是

　　A.瞳孔极度缩小

　　B.便秘

　　C.成瘾

　　D.恶心呕吐

　　E.排尿困难

　　7.吗啡的药理作用有ABCDE

　　A.抑制机体免疫功能

　　B.兴奋平滑肌

　　C.抑制延脑催吐化学感受区

　　D.抑制脑干呼吸中枢

　　E.镇痛[NextPage]

　　第二十四章　解热镇痛抗炎药

　　是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。

　　由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药 不同，故称为非甾体类抗炎药(NSAID)。

　　常用解热镇痛抗炎药按化学结构可分为水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类及其他有机酸四类。

　　按对环氧酶的选择性，可分为非选择性环氧酶抑制药和选择性诱导型环氧酶抑制药。

　　本章要点

　　1.掌握阿司匹林的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　2.其他解热镇痛抗炎药的分类和各类常用药物的药理作用特点。

　　它们具有下述三项共同作用：

　　1.解热作用

　　NSAID能降低发热者的体温，而对正常者体温几无影响。这和氯丙嗪对体温的影响不同。

　　正常体温的恒定有赖于下丘脑体温调节中枢对产热和散热两个过程的调节。

　　NSAID对内热原引起的发热有解热作用，但对直接注射PGs引起的发热无效。因此认为它们是通过抑制中枢PGs的合成而发挥解热作用。

　　2.镇痛作用

　　NSAID仅有中等程度镇痛作用，只适用于轻、中度的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和痛经等。

　　本类药物镇痛作用部位主要在外周，但也不排除部分通过中枢神经系统而发挥镇痛作用的可能性。

　　PGs除其本身有致痛作用外，还能提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。

　　3.抗炎作用

　　除苯胺类外，大多数NSAID都有抗炎作用，对控制风湿性及类风湿性关节炎的症状有肯定的疗效，但只是对症治疗，不能根治，也不能防止疾病的发展及并发症的发生。

　　NSAID的解热、镇痛和抗炎作用机制在于抑制前列腺素合成所必需的环氧酶(cyclo-oxyge-nase， COX)，干扰PGs合成。

　　表20-2NSAIDs对COX-1 与COX-2的IC50

　　(μg)及COX-2/COX-1比值

　　药物COX- 1COX-2COX-2/ COX- 1

　　吡罗昔康0.00150.906 600

　　阿司匹林1.6 277173

　　吲哚美辛0.0281.6860

　　布洛芬 4.8 72.815.16

　　美洛昔康0.2140.1710.8

　　双氯酚酸1.571.10.7

　　萘普生 9.5 5.6 0.58

　　尼美舒利 <100.07 <0.007

　　第一节　非选择性环氧酶抑制药

　　非选择性环氧酶抑制药，既能抑制COX-2，又能抑制COX-1，因此在产生疗效的同时，都会产生不同程度的胃肠道反应，大剂量可引起肾脏等损害。

　　传统的NSAID均是非选择性环氧酶抑制药，主要有水杨酸类(阿司匹林、水杨酸钠等)、苯胺类(对乙酰氨基酚)、吡唑酮类(保泰松)及其他类(吲哚美辛、舒林酸、双氯酚酸、吡罗昔康)等。

　　乙酰水杨酸(阿司匹林aspirin)

　　【药理作用及临床应用】

　　1.解热镇痛

　　具有较强的解热镇痛作用，常与其他解热镇痛药配成复方，用于缓解头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛和感冒发热等。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需要同时针对病因进行治疗。

　　2.抗炎、抗风湿 抗炎、抗风湿作用也较强。

　　可使急性风湿热患者于24～48h内退热，关节红肿、疼痛缓解，血沉减慢，全身症状改善。由于控制急性风湿热的疗效迅速而确实，故也可用于鉴别诊断。对类风湿性关节炎亦可迅速镇痛，消除关节炎症，减轻关节损伤，目前仍是首选药。但用于抗风湿痛时的剂量较大，需用至最大耐受剂量(成人一般为每日3～5g分4次于饭后服)。

　　3.抑制血栓形成 血栓形成与血小板聚集有关。

　　阿司匹林能不可逆地抑制COX-1活性，干扰PGH2的生物合成，进而使血小板TXA2和血管内膜PGI2生成分别减少。由于血小板中的COX-1对阿司匹林的敏感性远高于血管内皮细胞中COX-1，所以小剂量的阿司匹林主要抑制血小板中的COX-1，减少TXA2的生成.

　　4.其他近年来，阿司匹林在临床还用于糖尿病引发的心脏病、老年痴呆症、结肠癌、卵巢癌、顽固性春季结膜炎、白内障等疾病的预防及治疗，其疗效还有待进一步考察及评价。

　　【不良反应】

　　1.胃肠道反应最为常见。

　　2.凝血障碍:一般治疗量即可抑制血小板聚集而延长出血时间。严重肝损害、低凝血酶原血症及VitK 缺乏者禁用。

　　3.过敏反应: ¡°阿司匹林哮喘¡±。

　　4.水杨酸反应。本品剂量过大可引起头痛,,,,

　　5.瑞夷综合征(Rey ¡®ssyndrome)。

　　6.对肾脏的影响。

　　对乙酰氨基酚 (扑热息痛 )

　　临床用于感冒发热、关节痛、头痛、神经痛和肌肉痛等。因无明显胃肠刺激，适合于阿司匹林过敏、消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘等不宜使用阿司匹林的头痛发热病人。由于不良反应相对较少，不诱发溃疡和瑞夷综合征，被世界卫生组织推荐为小儿首选解热镇痛药.

　　过敏反应，肝坏死，肾损害，高铁血红蛋白血症，溶血性贫血。3岁以下儿童及新生儿肝肾功能发育不全者应慎用。

　　吲哚美辛 ( 消炎痛)

　　作用：

　　为最强的PG合成酶抑制药之一。

　　解热镇痛抗炎作用均强。

　　应用：

　　· 仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著者。

　　· 急性风湿性及类风湿性关节炎。

　　· 关节强直性脊椎炎。

　　· 癌性发热。

　　不良反应

　　发生率30%-50%。

　　· 胃肠反应。

　　· CNS反应25%-50%，头疼、眩晕、精神失常。

　　· 造血系统粒细胞↓、血小板↓、再障。

　　· 过敏反应皮疹、哮喘。[NextPage]

　　禁用

　　孕妇、儿童、机械操作人员、精神失常、溃疡病、癫痫、帕金森病、肾病、¡°阿司匹林哮喘¡±者禁用。

　　布洛芬(ibuprofen)：

　　解热、镇痛和抗炎作用强，主要用于风湿及类风湿性关节炎，也可用于一般解热镇痛，疗效与乙酰水杨酸相似。

　　萘普生主要用于风湿和类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊椎炎和各种类型风湿性肌腱炎。另外，对各种病引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。本品毒性较低，副作用少而轻，耐受性良好。

　　吡罗昔康(piroxicam，炎痛喜康)为强效、长效抗炎镇痛药。

　　甲芬那酸、氯芬那酸、双氯酚酸：

　　与同类药相比无优点，主要治疗风湿、类风湿关节炎。

　　第二节　选择性诱导型环氧酶抑制药

　　美洛昔康(meloxicam)是一种新型的NSAID，与传统的NSAID不同，美洛昔康是一种长效的选择性的COX-2抑制药，对各靶组织和器官的COX-2抑制作用比COX-1强10倍以上。因此，在产生抗炎作用的同时，对胃肠道和肾脏的不良反应较少。

　　氯诺昔康与美洛昔康作用相似，镇痛、抗炎作用强，但解热作用弱，用于缓解术后疼痛、剧烈坐骨神经痛及强直性脊柱炎的慢性疼痛。

　　尼美舒利具有很强的解热、镇痛和抗炎作用。口服解热作用比对乙酰氨基酚强200倍，镇痛作用比阿司匹林强24倍。

　　塞来昔布是COX-2选择性抑制剂，通过抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用。临床主要用于骨关节炎、类风湿性关节炎和牙痛的治疗。

　　第三节 抗痛风药

　　痛风(gout)是体内嘌呤代谢紊乱引起的一种疾病， 痛风急性发作主要表现为关节炎，目前治疗主要采用秋水仙碱和NSAID。而对慢性痛风的治疗主要是通过抑制尿酸合成或促进尿酸排泄而降低血中的尿酸浓度，可使用的药物有别嘌醇和丙磺舒等。

　　秋水仙碱

　　秋水仙碱(colchicine)通过抑制中性白细胞的趋化、黏附和吞噬尿酸盐结晶;减少粒细胞分泌的炎性酶类和乳酸类;抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯;抑制局部细胞产生IL-6等，从而对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸的作用，对慢性痛风无效。对一般性疼痛及其他类型关节炎无效。

　　别嘌醇

　　别嘌醇(allopurinot)为次黄嘌呤异构体，是目前临床上唯一能抑制尿酸合成的药物。用于原发或继发性痛风。

　　真题：

　　别嘌醇临床用于治疗

　　A.高血压

　　B.帕金森病

　　C.抑郁症

　　D.痛风

　　E.失眠

　　[46-48]

　　A.惊厥

　　B.帕金森病

　　C.抑郁症

　　D.痛风

　　E.记忆障碍

　　46.别嘌醇用于治疗D

　　47.硫酸镁用于治疗A

　　下列解热镇痛抗炎药中，属于选择性诱导型环加氧酶抑制药的有AD

　　A.美洛昔康

　　B.阿司匹林

　　C.吡罗昔康

　　D.塞来昔布

　　E.吲哚美辛

　　732-1-43-2010在线作业

　　A.美洛昔康

　　B.双氯芬酸

　　C.保泰松

　　D.吡罗昔康

　　E扑热息痛

　　1. 为强效、长效抗炎镇痛药 D

　　2.为几无抗炎作用的解热镇痛抗炎药E

　　3.长效、为选择性诱导型环加氧酶抑制药答案：A

　　4.乙酰水杨酸严重中毒时应如何处理

　　A.口服碳酸氢钠

　　B.口服氯化铵

　　C.静脉滴注碳酸氢钠

　　D.口服氢氯噻嗪

　　E.静脉滴注大剂量维生素

　　答案：C

　　5.乙酰水杨酸严重中毒时应如何处理

　　A.口服碳酸氢钠

　　B.口服氯化铵

　　C.静脉滴注碳酸氢钠

　　D.口服氢氯噻嗪

　　E.静脉滴注大剂量维生素[NextPage]

　　6.乙酰水杨酸无下列哪项不良反应

　　A.胃肠道出血

　　B.过敏反应

　　C.水杨酸反应

　　D.凝血障碍

　　E.水钠潴留

　　7.类风湿性关节炎的首选药物是

　　A.保泰松

　　B.乙酰水杨酸

　　C.对乙酰氨基酚

　　D.羟基保泰松

　　E.吲哚美辛

　　A.布洛芬

　　B.阿司匹林

　　C.对乙酰氨基酚

　　D.吡罗昔康

　　E.吲哚美辛

　　8.能引起凝血障碍的解热镇痛药是答案：B

　　9.无明显抗炎、抗风湿作用的是 答案：C

　　10.口服吸收完全，t1/2长，每天口服一次即可维持疗效的是答案：D

　　11.强力的PG合成酶抑制药 　答案：E

　　12.胃肠道反应较轻，病人易于耐受的有机酸 答案：A

　　A对乙酰氨基酚

　　B.布洛芬

　　C.保太松

　　D.乙酰水杨酸

　　E.吲哚美辛

　　13瑞夷综合征是何药的不良反应答案：D

　　14前额痛、眩晕等中枢神经系统不良反应常见于答案：E

　　15水钠潴留是何药的不良反应答案：C

　　16视力模糊及中毒性弱视偶见于答案：B

　　17过量可致急性中毒性肝坏死的是答案：A

　　18.秋水仙碱的特点答案：ABDE

　　A.不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄

　　B.对慢性痛风无效

　　C.对一般性疼痛有效 而对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛等症状消退。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸的作用，对慢性痛风无效。对一般性疼痛及其他类型关节炎无效。

　　D.口服安全性高

　　E.有抗癌作用

　　19.吲哚美辛的临床应用有答案：ABCE

　　A.急、慢性风湿性关节炎

　　B.癌性疼痛

　　C.痛风性关节炎

　　D.预防脑血栓形成

　　E.滑囊炎

　　20.有关布洛芬的叙述正确的有答案：ABCDE

　　A.口服吸收迅速

　　B.血浆蛋白结合率高达99%

　　C.99%以代谢物形式自尿中排除

　　D.主要用于风湿性和类风湿性关节炎的治疗

　　E.胃肠道不良反应较轻

　　21.有关扑热息痛的叙述错误的是

　　A.有较强的解热镇痛作用

　　B.抗炎、抗风湿作用较弱

　　C.主要用于感冒发热

　　D.长期应用可产生依赖性

　　E.不良反应少，但能造成肝脏损害

　　答案：E

　　22.阿司匹林小剂量服用可防止脑血栓形成，是因为它哪项作用

　　A.使PG合成酶失活并减少TXA2的生成

　　B.稳定溶酶体膜

　　C.解热作用

　　D.抗炎作用

　　E.水杨酸反应

　　答案：A

　　23.乙酰水杨酸的药理作用包括

　　A.解热

　　B.抗炎、抗风湿

　　C.镇痛

　　D.抗菌

　　E.抗过敏

　　答案：ABC[NextPage]

　　24.阿司匹林抑制下列哪种酶而发挥解热镇痛作用

　　A.脂蛋白酶

　　B.脂肪氧合酶

　　C.磷脂酶

　　D.环加氧酶

　　E单胺氧化酶

　　答案：D

　　25.关于哌替啶论述正确的是

　　A.镇痛作用是吗啡的1/10

　　B.作用持续时间比吗啡短

　　C.成瘾发生较慢

　　D.戒断症状持续时间较短

　　E.不对抗催产素兴奋子宫的作用

　　答案：ABCDE

　　26.哌替啶对平滑肌的作用有

　　A.提高胃肠道平滑肌及括约肌张力

　　B.降低胃肠道平滑肌及括约肌张力

　　C.对抗催产素对子宫的兴奋作用

　　D.不对抗催产素对子宫的兴奋作用

　　E.治疗量对支气管平滑肌无明显影响

　　答案：ADE

　　27.吗啡中毒死亡的主要原因

　　A.心源性哮喘

　　B.瞳孔缩小

　　C.呼吸肌麻痹

　　D.血压降低

　　E.颅内压升高

　　答案：C

　　28.吗啡对中枢神经系统的影响有

　　A.恶心、呕吐

　　B.镇咳作用

　　C.抑制呼吸作用

　　D.镇痛作用

　　E.欣快作用

　　答案：ABCDE

　　29.吗啡对胃肠道的影响是

　　A.兴奋胃肠道平滑肌

　　B.抑制消化腺的分泌

　　C.胆囊内压力升高

　　D.减慢胃排空速度

　　E.可导致便秘

　　答案：ABCDE

　　30.吗啡镇痛作用的机制答案：B

　　A.阻断中枢阿片受体

　　B.激动中枢阿片受体

　　C.抑制中枢前列腺素的合成

　　D.抑制外周前列腺素的合成

　　E.增加中枢前列腺素的合成

　　31.吗啡中毒最主要的体征是答案：B

　　A.循环衰竭

　　B.瞳孔缩小

　　C.恶心、呕吐

　　D.中枢兴奋

　　E.血压下降

　　32.与吗啡相比哌替啶的特点是答案：E

　　A.镇痛作用较吗啡强

　　B.成瘾性的产生比吗啡快

　　C.作用持续时间比吗啡长

　　D.戒断症状持续时间较吗啡长

　　E.对妊娠末期子宫不对抗催产素的作用，不延缓产程[NextPage]

　　33.哌替啶不具有下列哪项作用

　　A.镇痛、镇静

　　B.欣快症

　　C.止咳

　　D.恶心、呕吐

　　E.呼吸抑制

　　答案：C

　　34.吗啡急性中毒引起呼吸抑制的首选急救药是

　　A.纳洛酮

　　B.咖啡因

　　C.洛贝林

　　D.尼可刹米

　　E.贝美洛

　　答案：A

　　35.如果怀疑某人对度冷丁成瘾，可用下列哪些药物加以确诊

　　A.丙烯吗啡

　　B.纳洛酮

　　C.吗啡

　　D.可待因

　　E.镇痛新

　　答案：B

　　36.心源性哮喘可选用

　　A.肾上腺素

　　B.异丙肾上腺素

　　C.吗啡

　　D.多巴胺

　　E硝苯地平

　　答案：C

　　37.吗啡不具有下列哪项作用

　　A.兴奋平滑肌

　　B.止咳

　　C.腹泻

　　D.呼吸抑制

　　E.催吐和缩瞳

　　答案：C