四、抗心律失常药的分类

　　根据药物对离子转运和电生理特性的影响，将抗心律失常药分为

　　以下五类(表25-3)。

　　第二节常用的抗心律失常药

　　一、I类钠通道阻滞药

　　(一)IA类

　　适度阻滞钠通道。

　　抑制Na+内流：动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢。

　　抑制K+外流：APD、ERP延长。

　　减少Ca2+内流：有膜稳定作用。

　　奎尼丁(quinidine)

　　(广谱抗心律失常药)

　　【来源】

　　【药理作用】

　　1. 降低自律性：

　　抑制细胞膜的钠通道，使4相去极化速度减慢，自律性降低。特点：治疗剂量下对异位起搏点抑制作用比窦房结更明显，故有利于消除异位节律。

　　2.减慢传导

　　抑制0相Na+内流，减慢心房肌、心室肌和浦肯野纤维0期去极化速度和幅度，因而传导速度减慢。

　　3.延长有效不应期

　　奎尼丁减少3相复极化时K+外流，延长APD及ERP，并使ERP更趋向一致，有利于消除折返。对心房ERP的延长比心室更明显。

　　4.其他

　　阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流，抑制心肌收缩力，使外周血管舒张，血压下降，反射性兴奋交感神经。

　　【临床应用】

　　广谱抗心律失常药，对室上性和室性快速型心律失常都有效。

　　主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗，复律后的维持，室上性心动过速的治疗。对伴有心衰的患者，应先选用强心苷治疗。

　　奎尼丁不良反应较多，一般常在其他药物治疗无效时才使用。

　　【不良反应】

　　不良反应多，毒性较大，安全范围小，使用过程中约l/3患者出现不良反应，尤其老年人、心脏或肝肾功能不全者，因此应进行血药浓度监测。

　　1.胃肠道反应：

　　2.心血管反应

　　(1)低血压：

　　(2)血管栓塞：

　　(3)心律失常：

　　3.金鸡纳反应：久用可引起耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等。

　　4.奎尼丁晕厥：偶尔突然出现阵发性室性心动过速，甚至心室纤颤而死亡，发作时意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止，称为“奎尼丁晕厥”。可能由于心室出现弥漫性传导阻滞和复极不均一所致。应立即人工呼吸、胸外按压，用异丙肾上腺素、阿托品等药治疗。

　　5.过敏反应。[NextPage]

　　【药物相互作用】

　　1.与苯巴比妥、苯妥英钠合用-效↓

　　2.与血管舒张药、α-R(-)药、

　　硝酸甘油合用→严重体位性低血压

　　3.与地高辛合用：↓地高辛的肾清除率

　　4.与双香豆素、华发林合用→出血

　　ⅠA类普鲁卡因胺Procainamide

　　【药理作用】

　　作用与奎尼丁相似但较弱。

　　●房性心律失常的作用较奎尼丁弱

　　●室性心律失常的作用似优于奎尼丁

　　抑制4相和0相Na+内流，降低心肌自律性，减慢房室传导。

　　延长心房ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。

　　抗胆碱作用、抑制心肌收缩力的作用，均较奎尼丁弱。无α受体阻断。

　　【临床应用】

　　主要用于阵发性室性心动过速、频发性室性期前收缩，亦可用于室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者可用本品。

　　可口服，亦可静注。

　　【不良反应】

　　胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。

　　过敏反应：包括皮疹、药热、粒细胞减少。

　　长期用药的患者10%～20%出现红斑狼疮样症状，慢乙酰化者易发生，停药后多数可恢复。

　　静注过快，由于抑制心收缩力、扩张周围血管，出现低血压。

　　剂量过大可致传导阻滞、室性期前收缩，甚至心室颤动。

　　传导阻滞、低血压、心衰及肝肾功能不全患者慎用。

　　(二)ⅠB类

　　轻度阻滞心肌细胞钠通道。

　　抑制0相去极化：作用较弱。在不同条件下，可减慢传导，或加快传导。

　　促进K+外流：APD缩短更显著，相对延长ERP。

　　利多卡因

　　利多卡因为局麻药，是目前防治急性心肌梗死、及各种心脏病并发快速室性心律失常的安全、高效及速效药物。

　　【药理作用】

　　利多卡因能直接作用于心脏，对自主神经很少影响。

　　1.降低自律性。

　　此外，也可提高心室肌阈电位，提高它的致颤阈。对心房作用甚弱。

　　2.缩短ADP，相对延长ERP。

　　3.改变病变区传导速度：

　　治疗量一般对传导无明显影响。

　　心肌缺血，心肌细胞外液K+升高：减慢传导，单向阻滞变为双向阻滞，消除折返。

　　细胞外低K+组织：促进K+外流，最大舒张电位负值增大，0期去极化速度及幅度增加，传导速度加快，消除单向阻滞，终止折返。

[NextPage]

　　【临床应用】

　　临床用于预防和治疗室性心律失常，对室性期前收缩、阵发性室性心动过速及心室颤动等均有效，特别是对急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。

　　对室上性心律失常基本无效。

　　【不良反应】

　　主要是中枢神经系统反应：轻度为头昏、兴奋、激动、嗜睡、眩晕、语言与吞咽困难，严重者可见感觉异常、视力模糊、定向障碍、肌肉抽搐，至精神错乱、惊厥等，应迅速降低滴速。

　　心血管系统的不良反应少。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。

　　苯妥英钠

　　电生理作用似利多卡因。

　　能降低浦氏纤维自律性;缩短APD及ERP，而ERP/APD比值增大，有利于消除折返;

　　可改善房室传导，能与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动，恢复强心苷中毒而受抑制的传导，是治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。

　　主要用于强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常。对其他室性心律失常也有效，但利多卡因为首选。

　　不良反应：

　　美西律(慢心律)

　　治疗急、慢性室性心律失常。有效性较利多卡因和普鲁卡因胺差，但可控制奎尼丁或其他ⅠA类药无效的室性快速型心律失常。

　　妥卡尼(室安卡因)，

　　用于治疗各种室性心律失常，尤适用于强心苷中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。但有效性弱于利多卡因和奎尼丁。

　　(三)ⅠC类

　　钠通道有高亲和力。显著抑制0相去极化，减慢传导。对复极化几无影响。

　　普罗帕酮

　　【药理作用及临床应用】

　　阻滞钠通道，降低心房、心室及浦肯野纤维0相去极化速度和幅度，减慢传导，其中浦肯野纤维最明显。

　　抑制K+外流：适度延长APD和ERP;

　　提高心肌细胞阈电位，降低自律性。

　　此外，尚有弱的阻断β受体，阻滞L型钙通道作用，具有轻度的负性肌力作用。

　　口服，用于预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。

　　静脉注射，可中止阵发性室性、室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速，电转复后室颤发作等。

　　目前临床应用越来越多，对室性心律失常(特别是恶性)很有效。

　　二、Ⅱ类β受体阻断药

　　抗心律失常作用：

　　●阻断心脏肾上腺素β受体。

　　●高浓度时有膜稳定作用。

　　●阻滞钠通道、促进钾通道开放、抗心肌缺血等作用。

　　可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。

　　普萘洛尔

　　【药理作用】

　　机制是阻断β受体作用。此外，高浓度时具有膜稳定作用，即对心脏的直接作用。

　　1.降低自律性

　　抑制4相去极化速度，降低窦房结自律性。特别是当交感神经兴奋时更明显。抑制浦肯野纤维自律性。

　　2.延长ERP

　　延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速;

　　在心室可消除儿茶酚胺依赖性的心律失常，此为抗心律失常作用的基础。

　　普萘洛尔降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血，这些均有利于消除折返性心律失常。

　　3.减慢传导速度

　　【临床应用】

　　主要用于室上性心律失常：如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速，尤其对交感神经兴奋性过高引起的心律失常疗效更好。

　　减慢心室率，但不能消除心律失常。对一般室性心律失常无效，仅对运动或精神因素引起的室性心律失常有效。不良反应的发生率比苯妥英钠或利多卡因高，故不作首选。[NextPage]

　　【不良反应】

　　窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心衰等，对有病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。

　　长期应用后对脂肪、糖代谢可产生不良影响，应慎用于高脂血症及糖尿病患者。

　　阿替洛尔

　　用于治疗室上性心律失常，减慢心房颤动和心房扑动时的心室率，对室性心律失常亦有效。

　　艾司洛尔

　　短效的β1受体阻断药。

　　主要用于室上性心律失常，减慢心房扑动、心房颤动时的心室率。

　　三、Ⅲ类延长动作电位时程药

　　降低细胞膜K+电导，减少K+外流，从而能延长浦肯野纤维和心室肌APD和ERP。

　　但对动作电位幅度和去极化速率影响较小。

　　胺碘酮

　　溴苄铵

　　胺碘酮

　　【药理作用】

　　胺碘酮作用机制：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断α及β受体作用。

　　较明显地抑制复极化，延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP。

　　可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈，降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。

　　对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用。几无负性肌力作用。

　　【临床应用】

　　广谱抗心律失常药，适用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。

　　对反复发作，常规药无效的顽固性室性心律失常也较有效。

　　因具有舒张冠脉、减少心肌耗氧的作用，故也适用于冠心病并发的心律失常。

　　【不良反应】

　　不良反应较多，并且发生率与剂量、用药时间有关。

　　严重的不良反应为：致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。

　　四、Ⅳ类钙通道阻滞药

　　1类：选择性作用于L型钙通道，其中多数药物结合在α1亚单位。根据α1亚单位上的不同结合位点，又分为几个亚类：

　　1a类：二氢吡啶类，如硝苯地平;

　　1b类：地尔硫类。如地尔硫;

　　1c类：苯烷胺类，如维拉帕米。

　　2类：选择性作用于其他电压依赖性钙通道，如作用于T、N、P通道药物。

　　3类：非选择性通道调节剂，如双苯烷胺类，包括芬地林、普尼拉明、苄普地尔和桂利嗪等。

　　抗心律失常应用的钙通道阻滞药主要有维拉帕米、地尔硫、苄普地尔等。

　　钙通道阻滞药通过阻滞L型钙通道，钙电流减小，降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道复活时间，延长其不应期。

　　维拉帕米

　　【药理作用及临床应用】

　　选择性阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流，主要影响窦房结、房室结等慢反应细胞。

　　●抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢;

　　●降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导速度减慢.

　　●ERP延长，有利于消除折返。

　　维拉帕米对室上性和房室结折返引起的心律失常效果好。阵发性室上性心动过速的急性发作已成为首选。

　　心房扑动、心房颤动降低心室率，有效。

　　急性心肌梗死和心肌缺血，强心苷中毒引起的室性早搏也有效。

　　维拉帕米具有扩张血管、降低血压的作用，适于伴有冠心病或高血压患者。

　　地尔硫

　　【临床应用】

　　用于阵发性室上性心动过速、心房扑动或心房颤动等。对室上性心律失常，疗效不如维拉帕米。

　　可用于冠心病、心绞痛及轻中度高血压的治疗，尤适用于老年病人。

　　第三节抗心律失常药物的选用

　　快速型心律失常的用药选择：

　　①窦性心动过速：应针对病因治疗，需要时可采用β受体阻断药、维拉帕米。

　　②房性早搏：一般不需要药物治疗，若频繁发生，并引起阵发性房性心动过速，可用β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫，或使用Ⅰ类抗心律失常药。

　　③心房扑动、心房颤动：

　　●转律：奎尼丁(宜先用强心苷)、普鲁卡因胺、胺碘酮;

　　●转律后防止复发：用奎尼丁、丙吡胺。

　　●减慢心室率：β受体阻断药、维拉帕米、强心苷类。

　　④阵发性室上性心动过速：这类心律失常多由房室结折返引起，故常用具有延长房室结不应期的药物。

　　●急性发作时：宜选用维拉帕米、β受体阻断药、腺苷、强心苷等。

　　●慢性或预防发作：可用强心苷、奎尼丁、普鲁卡因胺等。

　　⑤室性早搏：首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、其他Ⅰ类抗心律失常药，胺碘酮。心肌梗死急性期，通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。

　　⑥阵发性室性心动过速：转律用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性早搏相同。

　　⑦心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮。[NextPage]

　　小结：

　　一、I类钠通道阻滞药

　　(一)IA类

　　奎尼丁：阻滞钠通道，减少K+外流。阻断α受体、抗胆碱作用，阻滞Ca2+内流。广谱抗心律失常药，主要用于心房颤动、心房扑动的复律治疗。

　　普鲁卡因胺：室上性和室性心律失常。对奎尼丁不能耐受者。红斑狼疮样症状。

　　(二)ⅠB类

　　利多卡因：促进K+外流，降低Na+内流。预防和治疗室性心律失常，特别是急性心肌梗死引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。

　　苯妥英钠：与强心苷竞争Na+，K+-ATP酶，治疗强心苷中毒引起快速性心律失常的首选药物之一。

　　(三)ⅠC类

　　普罗帕酮：阻滞钠通道，抑制K+外流，阻断β受体，L型钙通道，轻度的负性肌力作用。预防或治疗室性、室上性早搏和心动过速。对室性心律失常(特别是恶性)有效。

　　二、Ⅱ类β受体阻断药

　　普萘洛尔：降低窦房结、浦肯野纤维自律性。延长房室结ERP、减慢传导速度。主要用于室上性心律失常，尤其交感神经兴奋性过高引起。

　　三、Ⅲ类延长动作电位时程药

　　胺碘酮：阻滞钠、钙、钾通道，阻断α、β受体。广谱抗心律失常药。顽固性室性心律失常有效。适用于冠心病并发的心律失常。肺毒性和肝毒性。

　　四、Ⅳ类钙通道阻滞药

　　维拉帕米：主要影响窦房结、房室结。阵发性室上性心动过速的急性发作。

　　五、V类其他类药

　　腺苷：折返性阵发性室上性心律失常。

　　心血管(85/4=21/年;心血管27%;)

　　13.关于普罗帕酮叙述错误的是

　　A.阻滞Na+内流。降低自律性

　　B.降低O相去极化速度和幅度，减慢传导

　　c.有普鲁卡因样局麻作用

　　D.弱的β受体阻断作用，减慢心率，抑制心肌收缩力

　　E.促进k+外流，相对延长有效不应期

　　4.可引起致死性肺毒性和肝毒性的抗心律失常药物是

　　A.普萘洛尔

　　B.胺碘酮

　　C.利多卡因

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　14主要用于治疗室性心律失常，对室上性心律失常基本无效的药物是

　　A腺苷

　　B普奈洛尔

　　C胺碘酮

　　D维拉帕米

　　E利多卡因

　　15.主要通过阻滞钙通道发挥抗心律失常作用的药物是

　　A.普鲁卡因胺

　　B.利多卡因

　　C.普罗帕酮

　　D.维拉帕米

　　E.奎尼丁[NextPage]

　　[46-47]

　　A.奎尼丁

　　B.胺碘酮

　　C.利多卡因

　　D.苯妥英钠

　　E.普鲁卡因胺

　　46.具有抗心律失常与抗癫痫作用的药物是D

　　47.属于延长动作电位时程类的广谱抗心律失常的药物是B

　　[48-50]

　　A.普罗帕酮

　　B.地尔硫卓

　　C.米诺地尔

　　D.普萘洛尔

　　E.地高辛

　　48.开放钾通道的抗高血压药物是C

　　49.阻滞钠通道的抗心律失常药物是A

　　50.阻滞钙通道的抗心绞痛药物是B

　　78.能用于治疗室上性快速性心律失常的药物有ACDE

　　A.普萘洛尔

　　B.维拉帕米

　　C.腺苷

　　D.奎尼丁

　　E.普鲁卡因胺

　　共8道题