心理咨询案例：青少年情绪问题认知治疗解析
发布时间：2011/1/17 11:06:03 来源：城市学习网 编辑：ziteng
古人说：少年不知愁滋味，为赋新诗强说愁。其实他们会说你不懂我的心，大人们常以为小孩子活绷乱跳的无忧无虑的，不愁吃不愁穿，那来那么多忧愁。其实现在的小朋友的压力会比以前还要大；想想看，迈入千禧年后，社会变迁急剧又多元化，人际关系复杂化，信息计算机化，而现在的家庭多为双薪，父母皆要工作，以维持家庭的开销、或满足物质的生活、或提升家长个人的地位或自我的实现，而忽略了他们心灵的需要，而他们的压力来自家庭的如：父母的争执、冲突、离婚、分居、暴力、不恰当管教（要求、期待、体罚）等等，来自学校的如：老师的不恰当管教、体罚、期待、要求（而此要求又可能来自教育当局、社会、家长等等）。有时想想，我们多给了他们物质与压力，却少给了他们处理物质与压力的方法。
小明（人名为虚构的）被老师转介而来，主诉是近两个月有心情低落，有自杀想法。她自称从小身体很健康，没有重大疾病，小学成绩皆在前几名，上中学以后，成绩比小学差，且起伏不定（从前几名至二十几名），开始有忧郁的情绪，加上老师会说她不用功，需要加油，而另一个与小明小学、中学都是同班且要好的同学，功课以前不如她，现在郄比她好且对她冷言冷语，令她非常不能接受，心情更是跌至谷底，什么事都提不起劲、烦躁、疲累、失眠、心悸，觉得记忆力变差，想法变得非常悲观，觉得自己样样不如人，食欲变得不正常，有时大吃大喝，有时完全没有食欲，甚至有跳楼的念头。小明经过医师及心理师的认知及行为治疗，及药物治疗很快就有了改善，而治疗并非万灵丹，症状还是有起伏，治疗者帮小明整理一下思考及情绪，小明有很多的负面思考，及达不到的自我期待以及续发的负面情绪，她的自我期待是要有很多的朋友，在各方面的表现都非常的好，如功课、才艺、人格、外形等等。非常在意别人对她的评价，若是好的，情绪则平平；若是不好的，情绪则非常不好。治疗者说明一个人的评价来自内在的、外在的都有，但需两者取得平衡，否则过度外在取向则没有自信、依赖；过度内在取向则自恋、刚愎。小明常会想到自杀，且功课退步就会自卑，而想“功课退步表示我是没有能力的，同学会笑我，让我很没有信心，我是家中老大，我不能做妹妹的表率，又让父母难过，让老师失望，我一点自信心都没有，人生有什意义。”个案很快从事件的发生就跳至生命的结论。治疗者与小明讨论并让她自己去思考，功课退步难道在下一次不可以赶上来吗？功课退步就不能做妹妹的表率了吗？做表率是不是还有其它方面呢？例如做人、做事、其它才艺、技术等等。又说老师、父母会伤心、失望。是真的吗？你有没有问过呢？或许有，老师、父母也不好直接说会。就算说是吧，那怎么辨呢？得寻求一个解决之道，而不是就在原地呆呆的难过，那只会侵蚀你的心灵而不会让你有任何进步。是不是想一想退步的原因，如果原因是自己的无法专心，还是不用功，那么这个原因是不是可以被矫正。个案自认不够用功，于是给个案两个月时间努力。在这段期间，个案不要想自杀的问题，（至少做到不将自杀的意念付诸实际行动）给自己一个机会，于是个案比以前更用功，把其它的杂事暂时摆在一边，此是小明能接受的方式（希望借着加倍用功，克服不专心障碍，并从中得到内在及外在的鼓励使成绩进步），但很不幸的功课仍没有起色。这是认知行为治疗中较偏行为治疗部份。小明因为忧郁所苦，而用功也事倍功半，无法集中精神，记忆力变差。是心情忧郁，无法专心，记忆力不好，那么得先改善心情才行。小明的忧郁循环已经成形了。功课不好→忧郁→无法专心读书→功课更不好→心情更忧郁。小明一直在此忧郁的循环中，如果要打破此恶性循环，就认知治疗的角度而言，可以在此循环中寻找其中的某一环节打破。我们知道个案并非不用功，故只能就成绩不好导致忧郁的不理性想法做矫正。因为不专心，无法用功导致成绩不好，在小明而言是必然的因果关系。其实小明的更高层假设是我功课不好，就不能上好高中，就不能上好学校，也就不能找到好的工作，也就不能成为有用之人，也就不能成为有价值之人，所以就不会快乐，（应该说没有资格快乐），小明有着万般皆下品，唯有读书高的迷思，治疗者与小明讨论，用功是对的、好的（儒家思想）；但用功是成绩好的必要条件，而非充分条件，用功必然会有比不用功的情况要好，除此之外，小明还有强烈的社会期许及赞同的价值观念：如聪明、美貌、富有、孝顺、学业及地位上的成就等等。在这里小明有两个假设，除了上述价值观之外，还有一个自我学习能力的否定，就是表示我在人生的起点没多久就落后了，我如何能追得上其它人呢？治疗者与小明讨论，小明是比上不足比下有余，不必把情况看得那么糟糕，况且条条道路通罗马，（起点不同但终点相同），钟鼎山林，人各有志（起点相同，但终点不同），但更多的是起点不相同，终点也不同。每个人都有他所适合要追寻的路（这条路上有他的快乐、生活价值）。经过数次的治疗，小明渐渐改变原有的想法，了解自己的情绪，能控制自己的情绪，不要让自己的情绪打倒了，至少如果不能控制自己的情绪，那就要控制自己在负面情绪下，不要做重要的事（如重大决定），而是找人帮助，或是自己静静坐下的让负面情绪过去。事实上治疗者请小明用心写下自己的优点，发现有许多小明认为是理所当然，而不认为有什么值得高兴的，如待人如气、和蔼可亲、懂得自我检讨、有自制力、尊敬长辈、热心助人、会替他人着想、富同情心、有正义感。让小明去体会这些优点都可以帮助找到自己价值的方法，进而改善情绪及行为，又回到以前快乐的生活了。
个案讨论小明是家中老大，从小背负着父母将未完成的心愿投射至小明身上，从小的管教严厉、缺乏正性的鼓励，个案从小的自动思考就存在着不适应或不利己的认知基模。另从心理发展来看，小明的智力中上，在小学时，可用勤能补拙方式名列前矛，但上了国二时功课难度及复杂度明显的增加，小明用苦读代偿，虽有部分功效但不尽理想，而出现自动化的的负性思考进而导致忧郁。会导致忧郁的成因非常多但不外是生物的（脑中缺乏某些神经传导物质，或是脑结构的问题，或是物质滥用等器质性的原因）；环境的（经济的、人际关系的、周遭的等等）；心理的（从小失去重要的照护者、缺乏正性的鼓励、太多的负性思维模式）。治疗当然要对症治疗，找出原因根本治疗。在这里只提认知治疗来处理因太多的负性思维模式（如有一个人从小就就养成一种思考习惯，把他的所有生活经验都衡量成必须把事情做好且表现得当，否则自己会显得无能，而过分自责、自贬）而引的起的忧郁。
认知治疗之于青少年基本上并无很大的差异，只要个案能有逻辑的思考，能预知一般事物之因果关系。因青少年的塑性很大，思考弹性也很大（也可能尚未成型）如果有足够的动机，（当然动机也可以经由排除阻抗因势利导并培养增进之）是非常适合认知治疗的。认知治疗是治疗者采取主动导向态度，有时间限制、结构式心理治疗方法，除了治疗忧郁症也可治疗焦虑症及恐慌症。基本假设就我们的思考会影响我们的情绪，如果能改变我们的思考也就能改变我们的情绪。基本策略是经由会谈找出个案所常用的认知错误或不利己思考，并指出这错误如让个案自己去验证，并看到自己的错误进而纠正且停止自己的自动化的思考习惯如：一、独断地推论：指没有充足而相关的证据便骤下结论。二、选择性的偏差推论（Selective abstraction）：指以整个事件中的单一细节下结论，而失去整个内容的重要性。三、过度类化：指把某件意外事件产生的极端信念不恰当地应用在不相似的事件或环境中。四、过度的夸张与忽略：指过度强调负向事件的重要性及刻意忽略或未注意正向事件的重要性。五、个人化思考：是一种使外在事件与自己发生关联的倾向，即使没有任何理由作这种联结。六、两极化的思考（Polarized thinking）：指思考或解释事情时用全有或全无的方式，或用“不是…，就是…，”没有中间地带。基本技巧是建立治疗关系，帮助个案学习如何辨认、观察与记录自己的错误思考习惯，并与个案讨论此错误思考习惯的逻辑是什么并进而去除之。进行治疗时首要选出最重要的病状，如自杀、无望感等等从这些点切入进入个案的忧郁世界。进行的过程当然会加入附带技巧行为矫正的部分（让个案走出孤独、自闭的世界，从事他以前认为可以让自己快乐的活动等等），在实际治疗过过程中，并不是那么顺遂，一定会遭受到很多的阻碍，如个人早期精神的创伤所成的认知基模的僵化，可能一直无法突破，而需用到分析性的心理治疗技巧来处理之。或加上行为改变让个案体会出快乐并回馈思考而所有改变。
