2015年临床实践技能病历书写规范：门诊病历质量评定标准
发布时间：2011/6/10 19:23:32 来源：城市学习网 编辑：admin
项目 要 求 标准分 扣 分 标 准
主诉 完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）
1 无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史 主要病症的演变
相应的鉴别资料
2 无病史扣2分，不完整扣2分
体检 主要阳性体征
必要的阴性体征
2 无体检扣2分，不完整扣1分
诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分
处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名 签全名
1 未签名扣1分，无法辨认扣0.5分
其
他
要
求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
1
应有而缺的，每项扣0.1分
