5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。 [NextPage]
四、高脂血症的药物治疗
1.调节血脂药物的选择与联
简易分型
首选药
次选药
可考虑的药
高TC血症
他汀类
胆酸螯合剂
烟酸或贝特类
高TG血症
贝特类
烟酸
多烯脂肪酸类
混合型血脂异常
以高TC为主
他汀类
烟酸
贝特类
以高TG为主
TG、TC均衡升高
贝特类
胆酸螯合剂+贝特类
烟酸
他汀类
阿托伐他汀
低HDL血症
贝特类、阿昔莫司
他汀类
多烯脂肪酸类
阻止脂质浸润沉积
吡卡酯、泛硫乙胺
2.血脂调节药的种类
种 类
代 表 药
HMG-CoA还原酶抑制剂
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、
阿托伐他汀钙
贝特类
氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐
烟酸类
烟酸、烟酸缓释剂、阿昔莫司
胆酸螯合剂
考来替泊、考来烯胺
其他
普罗布考、泛硫乙胺、益多脂
胆固醇吸收抑制剂
依替米贝
(一)高脂血症发病因素
1.年龄 高脂血症者血浆Tc增高超过限值是易患心血管病的危险信号，其含量伴随年龄的增长而相应增加，一般在30岁左右可发生心脑血管硬化，病变随年龄的增长而加重，男性在50～55岁，女性在55～60岁发病，男性病变重于女性。在65岁以后，血浆TC含量不再增加或逐渐降低。因此，处于高脂血症高发年龄者，应定期检查血脂变化。 ‘
2.饮食每日摄人总热量过多，则将过多的能量转化为脂肪贮存。此时内源性TG和LDL增加;如每日摄入过多的脂肪和含胆固醇食物，则血浆VLDL—ch和LDL—ch增加;摄入高糖食物特别是蔗糖、乳糖、葡萄糖等，肝脏合成VLDL—ch和TC增加;大量饮酒后，促使合成TG。
3.季节初春至夏末，血浆TC、TG呈下降趋势，暑期为最低值;在初秋开始增高，至冬季达峰值。原为高脂血症者，增高幅度大。
4昼夜 肝脏在夜间合成CH。
5遗传
(二)高脂血症的分型
五型六类
(三)高脂血症的特点
1.I型高脂蛋白血症 比较罕见的遗传疾病，成人易诱发胰腺炎。
2.IIa型高脂蛋白血症 较多见，呈染色体显性遗传，易诱发冠心病。
3.IIb型高脂蛋白血症 易诱发冠心病。
4.III型高脂蛋白血症 为常染色体隐性遗传，易诱发动脉粥样硬化，亦诱发冠心病。
5.IV型高脂蛋白血症 常早发冠心病、脑卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，容易诱发冠心病。
6.V型高脂蛋白血症 常伴有肥胖症、胰腺炎、糖尿病等，此型较少见。
二 血浆的实验室指标与临床意义
血浆中各种脂类水平的临床意义表
脂类名称
理论水平（mmol/L）
临界水平
（mmol/L）
需药物治疗水平（mmol/L）
治疗低限目标
＜（mmol/L）
TC
＜3.17
5.23～5.29
＞5.72
5.72
LDL—ch
＜3.61
3.15～3.64
＞3.64
＜3.64
TG
0.45～1.81(男性)
0.40～1.53（女性）
1.70～2.26
＞2.26
＜2.26
HDI一ch
＞1.04
＜1.04
＜1.04
三、临床表现
1.血脂测定高于同性别正常值。
2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。
3.多伴有脂肪肝或肥胖。
4.角膜弓和脂血症眼底改变。
5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。
四、高脂血症的药物治疗
1.调节血脂药物的选择与联
简易分型
首选药
次选药
可考虑的药
高TC血症
他汀类
胆酸螯合剂
烟酸或贝特类
高TG血症
贝特类
烟酸
多烯脂肪酸类
混合型血脂异常
以高TC为主
他汀类
烟酸
贝特类
以高TG为主
TG、TC均衡升高
贝特类
胆酸螯合剂+贝特类
烟酸
他汀类
阿托伐他汀
低HDL血症
贝特类、阿昔莫司
他汀类
多烯脂肪酸类
阻止脂质浸润沉积
吡卡酯、泛硫乙胺
2.血脂调节药的种类
种 类
代 表 药
HMG-CoA还原酶抑制剂
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、
阿托伐他汀钙
贝特类
氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐
烟酸类
烟酸、烟酸缓释剂、阿昔莫司
胆酸螯合剂
考来替泊、考来烯胺
其他
普罗布考、泛硫乙胺、益多脂
胆固醇吸收抑制剂
依替米贝
五、血脂调节药的合理应用
1.定期检查血脂或安全指标，如肝功能(AST、ALT)、血钙、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平，如有异常应考虑是否需减量或停药，并应对异常指标跟踪观察。
2.提倡联合用药，对显着增高的脂血症和家族性杂合型高CH血症者单一用药调节血脂疗效不理想，提倡2～3种作用机制不同的药并用。如影响胆固醇及胆汁酸吸收药HMG—CoA还原酶抑制剂，或三者同时应用。使各药的剂量减少，降脂的幅度大;另依替米贝与HMG—oA还原酶抑制剂联合应用。但需注意各药对肝脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件。
3.联合用药宜慎重，在治疗剂量下与对细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明显抑制的环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HⅣ蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显着增高HMG—CoA还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。
4.应用HMG—CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小量起，并将肌病的危‘险性告之患者，关注、及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症状提示为肌病者(CPK水平高于上限10倍并出现肌痛症者)，或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素(如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫)者，应及时停用HMG—CoA还原酶抑制剂。另应用HMG—CoA还原酶抑制剂可致急性胰腺炎，见于治疗3个月内，此时应停用。
5.饮用大量西柚汁(一日1.1 L以上)、嗜酒者，应避免应用HMG—CoA还原酶抑制剂，或仅用小剂量，密切随访。
6.贝丁酸类药具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。有些HMG—CoA还原酶抑制剂的代谢需要CYP3A4，因而注意与辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀合用时可能发生肌病。
7.提倡晚间服药，肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，同时定期检查血脂水平，根据疗效调整用药的剂量或更换品种。
8.关注各药的不良反应和禁忌证。
