2015年临床执业医师辅导：妊娠合并糖尿病的诊断和处理
发布时间：2012/11/7 12:58:34 来源：城市网学院 编辑：admin
近年来，妊娠合并糖尿病母儿预后有了明显改善。但如果妊娠期不能及时对糖尿病作出诊断、严格控制孕妇血糖，母儿合并症仍较高，所以，孕期及早正确诊断妊娠合并糖尿病并进行恰当处理十分重要。
1 妊娠合并糖尿病的诊断
1.1 妊娠糖尿病（GDM）的诊断
1.1.1 GDM诊断步骤：目前，国际上GDM筛查、诊断的方法和标准尚不统一。临床上最广泛应用的GDM诊断步骤如下：
首先行GDM筛查试验，即50 g葡萄糖负荷试验（50g glucose challenge test, 50gGCT）。妊娠期内分泌变化所引起的机体糖代谢紊乱主要发生在妊娠中、晚期，妊娠32～34周达高峰，所以，孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24～28周。随机口服50g葡萄糖，1小时后抽取静脉血测定血糖，达到或超过7.8mmol/L者，视为异常。美国糖尿病学会（ADA）建议：具有糖尿病高危因素者（如肥胖、糖尿病家族史等），首次孕期检查宜进行GDM的筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。 GDM的确诊依*75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 或测定空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）。50gGCT 1小时血糖≥7.8mmol/L而<11.2mmol/L的孕妇，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。50gGCT 1小时血糖≥11.1mmol/L的孕妇，应首先复查FBG，若FBG≥5.8mmol/L，即可确诊为GDM，而不需要再行OGTT；FBG正常者，应进一步做OGTT检查。
1.1.2 GDM诊断标准：符合下述任何一项标准，即可诊断为GDM：（1）妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L。（2）50gGCT 1小时血糖≥11.1mmol/L，FBG≥5.8mmol/L。（3）OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准：空腹及服葡萄糖后1、2、3小时血糖分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（美国NDDG标准）。自2001年，ADA推荐妊娠期OGTT的标准为空腹和服糖后1、2小时血糖分别为5.3、10.0、8.6mmol/L。
OGTT各项值中任何一项达到或超过标准时，诊断为妊娠期糖耐量减低（gestational glucose tolerance test, GIGT）。
1.1.3 GDM的分类：GDMA1级：FBG<5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。GDMA2级：经饮食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A1级GDM者，母儿合并症较低，产后糖代谢异常多能恢复正常。A2级GDM者，母儿并发症的发生率较高，胎儿畸形发生率增加。
1.2 糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前糖尿病已确诊，所以孕期诊断较容易。非孕期糖尿病诊断采用1997年WHO推荐的75g葡萄糖耐量试验（OGTT）标准，即FBG以及口服葡萄糖后2小时血糖分别为7.0mmol/L、11.2mmol/L，任何一项达到或超过上述标准可诊断为糖尿病；或者有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状，随机血糖≥11.2mmol/L。
如果妊娠前从未进行过血糖检查，有以下表现也应考虑孕前患有糖尿病：（1）早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。（2）妊娠20周前，FBG≥7.0mmol/L。
2 妊娠合并糖尿病的处理
由于妊娠合并糖尿病母儿合并症与孕期血糖水平相关，故控制孕期血糖至正常，加强母儿监测，将明显改善母儿的预后。自上世纪70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病（内分泌）专家、营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后再怀孕并加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。
2.1 妊娠前处理：糖尿病患者准备妊娠前，应进行全面身体检查，包括血压、24小时尿蛋白定量、肾功能、眼底以及心电图等检查，明确糖尿病的病情程度。糖尿病肾病伴肾功能受损者，不适宜妊娠。糖尿病合并增生性视网膜病变者，妊娠前应先接受激光治疗。糖尿病合并微血管病变者妊娠期母儿并发症明显增加，孕期对其除严格控制血糖外，应加强母儿监测。口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，能够明显减少胎儿畸形和流产。同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400～800mg，以预防神经管系统畸形。
2.2 妊娠期血糖的控制：由于妊娠期糖代谢发生一定变化，故妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产科医生共同管理。
2.2.1 饮食疗法：GDMA1患者，仅需合理限制饮食即能维持血糖在正常范围。由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，与非孕期糖尿病的饮食控制不同，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，有条件者应尽可能接受营养师的营养建议。
ADA推荐使用根据孕妇身高和体重制定的个体化的医学营养治疗（medical nutrition therapy, MNT），即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。推荐的肥胖孕妇每日总热卡摄入为25kal/kg，碳水化合物限制到35%～40%。
提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐量不宜过多，占全天总热能的2/18；午餐和晚餐各占全天总热能的5/18；其他为上、下午及睡前加餐。同时应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。
2.2.2 运动疗法：在没有内科或产科禁忌证的情况下，糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，对降低血糖有一定帮助。肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动量不宜太大，一般使心率保持在每分钟120次以内。运动一般持续20～30分钟，应选择比较有节奏的运动项目，如散步等，禁止进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。 2.2.3 胰岛素治疗：饮食调整3～5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖及相应尿酮体。夜间血糖≥6.7mmol/L，餐前血糖≥5.8mmol/L或者餐后2小时血糖≥6.7mmol/L时加用胰岛素治疗。血糖正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，应该每周进行血糖监测，及时调整胰岛素的用量。
2.2.4 口服降糖药的评价：妊娠时，口服降糖药一般不推荐使用。2000年O. Langer等的一项随机、非盲法的临床试验比较了胰岛素和优降糖（Glyburide, 该药极少通过胎盘）对MNT不能控制的GDM的临床疗效。该研究表明，优降糖对MNT不能控制的GDM的疗效与胰岛素相同。2001年ADA提出需要在大规模人群中进一步研究，以证实优降糖在妊娠时使用的安全性。 [NextPage] 2.3 妊娠期孕妇及胎儿的监测
2.3.1孕妇的监测
妊娠期动态血糖监测：妊娠期需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单、痛苦小，孕妇能在家中自行监测血糖。
尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。
尿糖测定：孕妇肾糖阈下降，所以妊娠期借助尿糖判断糖尿病血糖控制情况参考价值小。
糖化血红蛋白（HbA1C）： 妊娠期应每1～2月检查一次，尤其适于用胰岛素治疗的糖尿病孕妇。
其他：严重糖尿病患者，尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。
2.3.2胎儿的监测
B超检查：妊娠20～22周进行B超检查，注意监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况。
胎儿超声心动检查：糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。
胎儿监护：除常规进行胎动计数外，自妊娠30～32周开始进行胎心监护。
2.4 胎儿肺成熟的评价：血糖控制理想，妊娠周数准确，妊娠38周以后终止妊娠的GDM者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想，将影响胎儿肺发育和成熟。尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟情况并同时于羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。国外有些学者认为，在严密监测血糖的条件下，可以肌肉注射倍他米松，每次12mg，24小时1次，共2次，以促进胎儿肺成熟。
2.5 分娩时机及方式：血糖控制满意，无母儿合并症的GDM者，一般应等到妊娠38～39周后终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并先兆子痫、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。糖尿病病情严重，尤其合并微血管病变者，妊娠中、晚期母儿合并症较多，通常需要提早终止妊娠。糖尿病不是剖宫产的手术指征，如果发现胎儿过大，应适当放宽剖宫产的指征。无论是剖宫产或阴道分娩，产程中或手术时均应严密监测血糖，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉点滴，并1～2小时监测一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关。美国妇产科医师学会（ACOG）建议的产程中胰岛素应用方法见表1。
产后胰岛素需要量明显减少，GDM者产后不需要再用胰岛素，显性糖尿病患者需要根据产后血糖水平调整胰岛素用量，通常减低到产前用量的1/2～1/3。哺乳能够减少产后胰岛素的用量，所以提倡糖尿病患者母乳喂养。
测试：
1. 50gGCT1小时血糖≥11.1mmol/L的孕妇，检查FBG达到或超过多少时，可确诊为GDM:
A. 7.8mmol/L; B. 5.8mmol/L; C. 11.1mmol/L; D. 9.2 mmol/L。
2. 有关妊娠合并糖尿病患者妊娠期饮食疗法的说法中，不正确的是：
A. GDMA1患者，仅需合理限制饮食即能维持血糖在正常范围；
B. 肥胖的GDM孕妇也不应过分限制饮食；
C. 早餐量宜超过午餐量；
D. 应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。
3. 有关妊娠合并糖尿病孕妇的监测，说法错误的是：
A. 目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖；
B. 血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体；
C. 妊娠期尿糖测定结果参考价值大；
D. 糖尿病并发有微血管病变者，妊娠期需每周监测尿蛋白。
4. 妊娠多少周以后，应每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况：
A. 20周； B. 22周； C. 24周；D. 28周。
5. ACOG建议， 产程中孕妇的血糖为181～220 mg/dl时，持续静脉滴注的胰岛素量为：
A. 1.0 u/h； B. 1.5 u/h； C. 2.0 u/h； D. 2.5 u/h。
表1 ACOG建议的小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉滴注方式
血糖 胰岛素量 滴注液体
（mg/dl） （u/h） （125ml/h）
<1000 含5%葡萄糖乳酸林格液
100～140 1.0含5%葡萄糖乳酸林格液
141～180 1.5生理盐水
181～220 2.0生理盐水
>220 2.5生理盐水
注：血糖单位换算关系：（mg/dl）×0.0555＝（mmol/L）
