2015临床外科护理学辅导：断肢再植
发布时间：2012/12/6 22:14:06 来源：城市网学院 编辑：admin
本节考点：
（1）病因病理与分类
（2）临床表现
（3）治疗要点
（4）护理措施
断肢再植是指将完全离断或不完全离断的肢体采用显微外科手术技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复，使其存活并最大程度地恢复其功能。
外伤后肢体离断，没有任何组织相连或只有少量组织相连，而且该组织严重损伤在清创时又必须切除的，为完全性离断。如外伤后伤肢软组织大部分离断，断面超过2／3，并有骨折或脱位，主要血管断裂或栓塞，如不进行血管修复将发生肢体远端坏死，为不完全离断。
（一）病因病理与分类
按断离肢体损伤的原因及病理，可分为三类：
1.切割伤 断面比较整齐，周围组织创伤较轻，再植后存活率较高。
2.碾压伤 创伤较重，但局限，经过处理可成为切割伤，再植后也可取得较好效果。
3.撕裂伤 外力撕拉使组织损伤复杂而严重，血管、神经、肌腱等各类组织断裂又往往不在同一平面，修复困难成活率及功能恢复较差。
（二）临床表现
1.全身表现 对单个手指或脚趾离断一般无明显的全身改变，而大的肢体离断，往往都出现全身表现，由于出血和剧烈疼痛可引起休克。
2.局部表现 完全离断时肢体远端与近端没有任何组织相连，或只有少量已严重损伤的组织连接。不完全离断时伤肢软组织大部分离断，断面有骨折或脱位，离断肢体远端已无血液循环。
（三）治疗原则
1.现场急救 包括止血、包扎、断肢保存和快速转运，同时要注意伤员全身情况，有无休克。
（1）止血：损伤肢体近端断面出血以压迫包扎止血较好，如压迫无效可应用止血带止血，但特别注意定时放松，以免压迫过久引起肢体坏死。
（2）包扎：止血后对断肢近端断面无菌敷料包扎，对尚有少量组织相连可用夹板固定。
（3）断肢保存：对离断的肢体现场不做无菌处理，严禁冲洗、浸泡、涂药，尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体，并立即干燥冷藏保存，方法是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内，再将其放入有盖的容器中，周围加放冰块，保持在4℃左右。避免离断肢体直接与冰块接触发生冻伤，同时防止离断肢体直接与冰水接触使组织细胞水肿。如多指离断要分别包好，并做好标记。
如断肢仍卡在机器中，要停机将机器拆卸后取出断肢，严禁强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重断肢的损伤。
（4）快速转运：离断的肢体缺血时间过长将要发生坏死，因此要快速将离断肢体与病人同时转运到有条件的医院进行再植，力争6小时内进行手术。转运过程中，严密观察病人全身情况及离断肢体的低温保存。当离断肢体送到医院后，迅速送至手术室并用肝素盐水灌注，冲洗后以无菌湿纱布包好，外用干纱布包好，放在无菌容器中，再放入2～4℃冰箱内冷藏，严禁冷冻。如为多指离断，分别包好并作好标记，以便按手术进程逐个取出，减少热缺血时间。
2.手术治疗 断肢再植是一综合性外科手术，同时也是很精细的手术，属显微外科手术。手术过程包括：
（1）彻底清创；
（2）处理骨折；
（3）缝合肌腱；
（4）吻合血管；
（5）吻合神经；
（6）缝合创面。
（四）护理措施
1.现场急救护理 病人观察及离断肢体的低温保存和转运。
2.手术前护理
（1）一般护理：了解损伤及急救情况，肢体缺血时间，有无伴发性损伤及休克等。
（2）全身支持：包括输血补液预防休克及肾衰竭，应用抗生素预防感染等。
（3）术前准备：局部清理及手术区皮肤准备，急查血常规，留置尿管及送检尿标本，通知手术室及麻醉科等。
3.手术后护理
（1）一般护理：
1）了解手术情况：骨折固定，肌腱、血管、神经修复情况，手术是否顺利。
2）手术后卧床2～3周，适当限制活动。
（2）病情观察：
1）全身观察：注意生命体征变化及尿量，并记录24小时液体出入量。
2）再植肢体观察：①制动及抬高患肢 患肢适当限制活动，抬高患肢至略高于心脏水平，利于静脉回流，但不宜过高以免影响血供。②局部皮温测量 手术后10日内，每1～2小时测量1次，并记录，如皮温突然下降3℃以上，提示静脉栓塞，测量时注意在同一部位。③观察再植肢体的颜色、肿胀、毛细血管回流情况。皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长超过2秒、动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或栓塞，即动脉危象。若皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（＜1秒）、动脉搏动存在提示静脉回流受阻，即静脉危象。如肢体肿胀应定位定时测量肢体周径，以便观察对比。其中肢体肿胀和毛细血管充盈时间很少受外界因素干扰，可以更准确地反应肢体血供情况，要求手术后3日内每小时观察1次。血管危象易发于手术后72小时内，一旦发生立即通知医生及时处理。
（3）预防感染：手术后病人住单人病房，定时消毒，手术后1～2周内要求室温在20～25℃，湿度50%～60%，专人护理，限制探视。肌注抗生素预防感染，减少静脉给药，防止静脉炎及血栓发生。
（4）用药护理：遵医嘱及时应用抗凝剂及血管扩张药，同时应用镇静止痛剂，以减轻疼痛。
（5）功能锻炼：手术后功能锻炼遵循循序渐进和主动锻炼为主的原则。手术后3周内为软组织愈合期，护理重点是预防感染，可进行理疗、按摩，以改善血行及消除肿胀。手术后4～6周开始为无负荷功能锻炼期。此期骨折愈合不牢，只做患肢屈伸、握拳活动以防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连。手术后6～8周，骨折已愈合，护理重点时促进神经功能恢复和瘢痕软化为主，加强患肢活动和感觉训练，同时可配合理疗及药物治疗。
4.健康教育
（1）注意安全生产，防止事故发生。
（2）讲解功能锻炼的重要性。
（3）定期复查。
