2015年临床执业医师辅导：急性肾小球肾炎
发布时间：2012/12/9 18:59:33 来源：城市网学院 编辑：admin
病因，临表，诊断及鉴别，治疗
一、病因（了解）
本病常因beta-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，主要是由感染（扁桃体炎、猩红热、皮肤脓疱疮等）所诱发的免疫反应引起。
二、临床表现
急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病。本病起病较急，病情轻重不一，大多预后良好，常可在数月内自愈。典型者具有以下表现：
1.尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。
2.水肿 常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。
3.高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（考点：急性肾炎所致高血压，首选利尿剂）
4.肾功能异常肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于l-2周后尿量渐增，
肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
5.充血性心衰
三、诊断与鉴别诊断 （考点）
链球菌感染后l～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。其肾活检病理类型：常为弥漫性毛细血管内增生性肾炎（光镜：毛细血管内皮，系膜细胞肿胀、增生；电镜见肾小球基底膜和脏层上皮细胞之间有电子致密物质沉积，呈驼峰状）。
应注意与下列疾病相鉴别。
（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病
1.其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前
较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3～5d发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，一般不伴血清补体降低，少有水肿和高血
压，肾功能一般正常，临床过程自限。
2.系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增） 临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
3.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数天内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
（二）急进性肾小球肾炎
起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急
剧恶化为特征。鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
（三）全身系统性疾病肾受累 （了解）
系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累
的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
（四）肾活检 （了解）
肾活检的指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
四、治疗（考点）
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析。本病为自限性疾病，不用糖皮质激素及细胞毒药物。
1.一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（3g／d以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者须限制液体入量。
2.治疗感染灶 反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后（尿蛋白少于+，尿沉渣红细胞少于10个／HP）可考虑做扁桃体摘除，术前、术后2周须注射青霉素。
3.对症治疗 包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。经休息、低盐和利尿斥高血压控制仍不满意时，可加用降血压药物。
4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析以帮助患者渡过急性期。一般不需要长期维持透析。
5.中医治疗。
【经典例题】男，32岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml/24h 。体检：全身皮肤未见皮疹，血压l50/100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60／HP，血白蛋白32g／L，血肌酐l23 umol／L。
1.根据上述临床表现最可能的诊断是
A.急性链球菌感染后肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.过敏性紫癜
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小管坏死
[答疑编号500750020105]
『正确答案』A
『答案解析』 有前驱感染，之后出现血尿，蛋白尿，水肿，高血压，肌酐偏高最可能是急性链球菌感染后肾炎。
2.该患者的治疗，下列不恰当的是
A.控制血压
B.消肿
C.低盐饮食
D.抗生素
E.补充白蛋白
[答疑编号500750020118] [NextPage] 『正确答案』E
『答案解析肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但也不需要额外补充，但氮质血症时应限制蛋白质摄入。
3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300umol／L，对诊断最有价值的检查是
A.清洁中段尿培养
B.肾穿刺活检
C.肾脏ECT
D.肾脏B型超声检查
E.静脉肾盂造影
[答疑编号500750020106]
『正确答案』B
【经典例题】弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是
A.肾小球毛细血管扩张充血及血栓形成
B.毛细血管内血栓形成及基底膜增厚
C.嗜中性粒细胞浸润及肾小球囊上皮细胞增生
D.毛细血管壁纤维素样坏死
E.毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生
[答疑编号500750020107]
『正确答案』E
【经典例题】关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
A.膜性肾病在光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚
B.微小病变病在光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合
C.急进性肾炎在光镜下20%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成
D.急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）
E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生
[答疑编号500750020108]
『正确答案』C
【经典例题】急性肾炎最主要的治疗方法是
A.激素及免疫抑制剂
B.利尿剂消除浮肿
C.休息与控制病灶感染
D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
E.不需要治疗，因为大部分可自愈
[答疑编号500750020109]
『正确答案』C
【经典例题】 男性，19岁，感冒l周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压140/90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白++，红细胞+。Scr l76 umoL／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用
A.利尿剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂
C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
D.糖皮质激素
E.钙离子拮抗剂
[答疑编号500750020110]
『正确答案』D
『答案解析』本病为自限性疾病，不宜用糖皮质激素及细胞毒药物。
