第十五节 常见四肢骨折病人的护理

骨折概述

首先我们来了解一下，什么叫骨折?

骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。

二、 病因及分类

(一)病因

1.直接暴力 外力作用部位发生骨折，如压砸、撞击、火器伤等引起的骨折。

2.间接暴力 着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折，如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。

3.肌肉牵拉作用 肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。

4.疲劳性骨折 骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。

5.病理性骨折 骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。

(二)分类

1.按骨折端与外界是否相通分为闭合性骨折、开放性骨折。

2.按骨折的程度及形态分类：

(1)不完全骨折：骨骼连续性没有完全中断，依骨折形态又分为青枝骨折(仅有部分骨质和骨膜被拉长、或破裂，常有成角、弯曲畸形，如青嫩的树枝被折断状的一类骨折。多见于儿童)、裂缝骨折等。

(2)完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。

3.按骨折处的稳定性分为稳定性骨折、不稳定性骨折。

4.按骨折后时间长短分为新鲜骨折、陈旧骨折。

试题分析

按骨折的程度可将骨折分为——

a.闭合性骨折和开放性骨折

b.不完全骨折和完全骨折

c.稳定性骨折和不稳定性骨折

d.新鲜骨折和陈旧骨折

e.青枝骨折和裂缝骨折

二、临床表现

(一)全身表现

1.休克 较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。

2.发热 一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。

(二)局部表现

1.一般表现 疼痛和压痛、肿胀和淤斑、功能障碍等。

2.骨折专有体征 畸形、假关节活动(异常活动)、骨擦音或骨擦感。

三、辅助检查

1.x线检查 可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。

2.ct检查 有的骨折只拍x线片是不够的，需要ct检查以更准确了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。

3.mri检查 脊椎骨折合并脊髓损伤的患者要用mri检查，可更明确骨折类型和脊髓损伤的程度。

四、骨折的并发症

(一)早期并发症

1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。

2.血管损伤 骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉、股骨下1/3及胫骨上1/3骨折可损伤腘动脉。

3.神经损伤 肱骨干骨折可损伤桡神经、肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经、腓骨胫骨骨折可损伤腓总神经、脊椎骨折可引起脊髓损伤。

4.内脏损伤 颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。

5.骨筋膜室综合征

骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征，常见于前臂和小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀、指(趾)呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。

6.脂肪栓塞 骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。

7.感染 开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。

(二)晚期并发症

1.关节僵硬 患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，及关节囊和周围肌肉挛缩所致。

2.骨化性肌炎 关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。

3.愈合障碍 由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。

4.畸形 愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合。

5.创伤性关节炎 发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。

6.缺血性骨坏死 如股骨颈骨折时的股骨头坏死。

7.缺血性肌挛缩 如发生在前臂掌侧即"爪形手"畸形。

温馨提示：考生能区分早期及级晚期并发症

五、骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素

1.骨折愈合过程 骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。

(1)血肿机化演进期:又称纤维愈合期，此期大约需要2～3周。

(2)原始骨痂形成期:又称临床愈合期。此期大约需要4～8周。

(3)骨痂改造塑形期:又称骨性愈合期。此期约需8～12周。

2.影响骨折愈合的因素 骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。

(1)全身性因素:如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。

(2)局部性因素:如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折断端血供不良，周围

组织情况差，骨折局部有感染均影响愈合。

六、治疗原则

1.复位 复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首

要步骤。

(1)按复位程度分为:①解剖复位:两骨折端接触面(对位)和两骨折端在纵轴线上的关系(对线)完全良好，恢复了正常的解剖关系。②功能复位:两骨折端对位欠佳，但对线基本良好， 愈合后肢体功能恢复正常。

(2)复位方法:①手法复位:是最常用的复位方法。②切开复位:手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。③持续牵引复位:对骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用，包括骨牵引、皮牵引。

2.固定

(1)外固定:常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定。①小夹板固定:主要造用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节，利于早期功能锻炼。若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。②石膏绷带固定:可按肢体形状塑形，干固后固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。

(2)持续牵引固定:皮牵引和骨牵引。骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤口观察及换药，利于功能锻炼，但不能早期下床活动;皮牵引较间接且力量小，多应用于儿童及股骨近端骨折的病人。

(3)内固定:复位准确且固定牢靠但具有创伤。内固定器材有多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。

3.功能锻炼 是骨折治疗的重要阶段，是功能恢复的重要保证。功能锻炼要遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。

功能锻炼早期(伤后1～2周)主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习，中期(伤后3～6周)进行受累关节上、下两个关节的活动，晚期(伤后6～8周)进行受累关节的活动。