护士资格考试辅导：钩端螺旋体病病人标准护理计划
发布时间：2013/2/19 13:06:47 来源：城市网学院 编辑：admin
钩端螺旋体病简称钩体病，是由致病性钩端螺体引起的急性传染病。临床表现类型较多，常以高热、畏寒、软弱无力、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大为特征，重者有黄疸、出血倾向 ，尤其是弥漫性肺出血，肝、肾功能衰竭或脑膜脑炎等。常见护理问题包括：①体温升高；②活动无耐力；③气体交换受损；④潜在并症——肝性脑病；⑤潜在并发症——急性肾功能衰竭。
体温升高
【相关因素】钩体血症。
【主要表现】畏寒，发热，体温达39-40℃，伴全身酸痛，乏力、头痛。
【护理目标】病人体温下降至正常。
【护理措施】
评估发热的程度并制定护理措施，测量体温、脉搏、呼吸，每4小时1次，并作好记录。
卧床休息，限制活动量。
协助病人进食，给予高碳水化合物、维生素丰富的流质或半流质饮食。
采用冰枕、冰帽、冰敷等物理降温为主；有皮肤出血倾向者，不宜醇浴，降温后半小时测量体温，并记录于三测单上。
鼓励病人多饮水，每天1500-2000ml.
协助口腔护理，每天2次，口唇干燥时，可涂护唇油。
出汗后及时更换衣服，注意保暖。
遵医嘱使用抗生素，应用青霉素G后注意观察有无赫氏反应的发生，如突然出现发冷、寒颤、高热等表现应立即报告医师并及时处理。
【重点评价】
体温是否下降。
高热的伴随症状是否减轻。
活动无耐力
【相关因素】
钩体血症及肌肉损害。
贫血。
耗氧量大。
【主要表现】病人全身酸痛、极度乏力，无力维持日常生活。
【护理目标】
病人的生活护理得到保证。
病人疲乏消失，能够保持最佳活动水平。
【护理措施】
评估病人对引起活动无耐力的原因及病人目前可行的活动能力，以制定相应的护理措施。
绝对卧床休息至症状消失，再逐步增加活动量，活动量以不感到乏力为度。
根据病人需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。
帮助病人洗漱、保持皮肤、五官的清洁，协助病人床上大小便 .
协助病人进食，给予高碳水化合物、维生素丰富的流质或半流质饮食。
局部肌肉疼痛者可用热敷，每次15分钟，每天3-4次，明显头痛伴肌肉痛者可给予镇静剂。
【重点评价】
病人活动耐受改善的程度。
病人卧床期间日常生活能否得到保证。 [NextPage] 气体交换受损
【相关因素】肺弥漫性出血。
【主要表现】心悸，气促，呼吸加快，肺部湿啰音，面色苍白，痰中带血或略血。
【护理目标】病人维持理想的气体交换，表现为呼吸平稳，动脉血气分析正常。
【护理措施】
密切观察病情变化，及时发现肺弥漫性出血的先兆，如出现面色苍白，脉数、气促时，应立即报告医师。
保持病人安静，避免一切不必要的检查和操作，禁止随意搬动病人。
咯血时需保持侧卧位，防止血液堵塞呼吸道，并用吸痰器吸尽气客内积血。
遵医嘱给予氧气吸入。
准备好气管切开包，必要时行气管切开。
遵医嘱给予镇静剂、氢化考的松、强心药物。输液速度控制在每分钟1ml以内。
【重点评价】
有无呼吸困难、心悸等。
气体交换有无改善。
潜在并发症——肝性脑病
【相关因素】与肝脏损害有关。
【重点评价】以上各项均照病毒性肝炎病人标准护理计划中的相关内容。
潜在并发症——急性肾功能衰竭
【相关因素】与肾脏损害有关。
【重点评价】以上名项均参照肾综合征出血热病人标准护理计划中的相关内容。
