护士资格考试辅导：格林巴利综合征标准护理计划
发布时间：2013/3/1 22:17:09 来源：城市网学院 编辑：admin
格林巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远端轴索样变性，病前可有非特异性病毒感染或疫苗接种史。临床表现常以四肢对称性无力为首发症状，严重病例可因累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。常见护理问题包括：①低效型呼吸型态；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④皮肤的完整性受损：有发生褥疮的可能；⑤感知改变；⑥生活自理缺陷；⑦恐惧。
一、低效性呼吸型态
（1）呼吸肌无力。
（2）神经肌肉受累。
（3）缺氧。
二、主要表现
（1）呼吸浅而慢。
（2）口唇、皮肤粘膜紫绀，鼻翼煽动。
（3）咳嗽、咳痰。
（4）明显的呼吸三凹征。
（5）血气分析氧分压于正常或伴有二氧化碳分压高于正常。
三、护理目标
（1）病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析值正常。
（2）病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻。
四、护理措施
（1）抬高床头，有利于呼吸。
（2）保持输氧管道通畅。
（3）鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。
（4）在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。
（5）穿宽松柔软的衣服，以免影响呼吸。
（6）观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浇慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备，随时准备配合抢救。
（7）必要时配合医生行气管切开术。
（8）气管切开术后，应严格消毒切口周围皮肤，及时更换伤口纱布，预防感染。
（9）每天消毒气管内套管4次。
（10）配合医师定时查血分析，观察缺氧状况是否得到改善。
（11）应加强巡视，必要时给予帮助。
