护士资格考试辅导：心源性休克标准护理计划
发布时间：2013/3/11 11:33:31 来源：城市网学院 编辑：admin
心源性休克是因心脏功能低下时发生有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。主要表现为病人血压下降，面色苍白，情绪躁动不安、呼吸浅快、尿量减少，皮肤湿冷等。治疗原则是补充血容量。
常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。
心输出量减少
【相关因素】
机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。
结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。
【主要表现】
友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。
【护理目标】
维持正常心输出量。
【护理措施】
密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。
记录24h出入水量。
遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。
保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。
保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。
静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。
【重点评价】
生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa（90mmHg）；尿量正常。
气体交换受损
【相关因素】
血流改变。
呼吸道梗阻。
毛细血管——肺泡膜改变。
【主要表现】
呼吸浅快，气促紫绀明显。
【护理目标】
气体交换理想，紫绀减退。
【护理措施】
高流量吸氧。
有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。
观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。
【重点评价】
呼吸节律、频率。
紫绀是否减轻。
恐惧/焦虑
【相关因素】
呼吸困难。
对死亡的恐惧。
陌生的环境和医疗设备。
【主要表现】
不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。
【护理措施】
对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。
集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。
态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。
遵医嘱给予镇静药，保证其休息。
允许病人说出内心感受并作出回应。
【重点评价】
病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。
