2015年临床执业医师实践技能考试病例分析（2）
发布时间：2013/3/30 10:07:19 来源：城市网学院 编辑：admin
编号：002
病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp考试用书
120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。
化验：血Hb126g/L，WBC5.2′109/L，N65%，L30%，M5%，plt
200′109/L，网织红细胞1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）
时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
（2）诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分医学教育
2.溶血性黄疸 1.5分
3.肝外阻塞性黄疸 1.5分
三、进一步检查（4分）
1.肝功能（包括血胆红素） 2分
2.肝炎病毒学指标 1分
3.腹部B超 1分
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分
3.护肝药物 0.5分
4.中医药 0.5分
