2015年临床执业医师实践技能考试病例分析（4）
发布时间：2013/3/30 10:09:42 来源：城市网学院 编辑：admin
4号题
1 病史采集：
X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2分
（2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2分
（3）疼痛缓急因素。1分
（4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2分
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝X线片结果，化验）。1分
（2）关节痛经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5分
2.病例分析：
男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据
（一）诊断（4分）
支气管肺癌 4分
（二）诊断依据（4分）
1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分
2查体：右下肺叫诊浊音，语颤减弱1分
3有肺外非转移症状（杵状指）
4 X线检查：肺占位
二、鉴别诊断（5分）
1肺结核 2分
2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分
3肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤
三、进一步检查（5分）
1痰液脱落细胞学检查
2CT
3支气管镜检查
四、治疗原则（4分）
1外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分
2放射治疗
3化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
3 体格检查：
脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法）
1脉搏的测定（4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分
检查脉搏，至少计数30秒。 [NextPage] 2心脏的触诊（8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
心脏震颤触诊（1分）
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊（3分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
3肝脏的触诊（单、双手法）
考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
技能操作：
手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒
★ 典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。
（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）；
消毒范围：下至大腿上1/3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。
（2）持消毒器械方法正确
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
（3）消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
（4）穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
（5）戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
